冠状动脉心肌桥造影 43例临床观察

新疆伊犁州奎屯医院心血管内科(833200) 张雪丽 玛尔达

冠状动脉及其主要分支通常位于心脏外膜的脂肪组织中。当冠状动脉走行于心肌内,被心肌纤维覆盖,则这束心肌纤维称为心肌桥。位于心肌桥下的冠状动脉称壁冠状动脉。心肌桥的检出率随着冠状动脉造影的广泛开展日趋提高。现将我院冠脉造影证实的 43例心肌桥病例资料回顾性分析如下。

1 临床资料

我科于 2007年 2月至 2010年 8月冠脉造影498例,确诊心肌桥 43例 46处,其中男 24例(55.8%),女 19例(44.1%),男女之例为 1.28∶1。年龄 37～80岁,平均(59.4±10.7)岁。 43例患者均有不同程度心悸、胸闷、胸痛等症状,劳累后加重24例。伴冠状动脉粥样硬化性心脏病 12例,高血压病 32例,高脂血症 16例,2型糖尿病或糖耐量异常 11例。

2 方 法

2.1 冠状动脉造影 对所有患者采用 Judkins法进行选择性冠状动脉造影,常规采用多体位、多角度投照。左冠状动脉造影常规采用蜘蛛位、足位、肝位、右肩位、左肩位、正位 +头位或正位 +足位;右冠状动脉造影常规采用左前斜 45°、右前斜 30°。

2.2 心肌桥诊断 至少一个投照体位发现冠状动脉于收缩期管腔受压狭窄,而舒张期管径正常,呈"挤奶效应"。采用 QCA系统软件测量心肌桥的狭窄程度及长度。收缩期狭窄程度按 Noble分级[1]将心肌桥分为 3级：1级：狭窄直径为 ＜50%;2级：狭窄直径 50%～75%;3级：狭窄直径 ＞75%。

3 结 果

3.1 冠状动脉造影 498例冠状动脉造影患者共检出心肌桥 43例,检出率为 8.63%,其中单处心肌桥40例,2处心肌桥 3例,共有心肌桥 46处。心肌桥发生于回旋支 4处,中间支 1处,前降支 41处。伴冠状动脉粥样硬化 20例(46.51%),心肌桥近端动脉粥样硬化明显高于心肌桥远端。

3.2 心电图 43例心肌桥患者心电图有缺血型 STT改变或病理性 Q波者 19例,心律失常 11例,心电图正常 14例。

3.3 治疗 心肌桥患者症状轻微者未予治疗;有心肌缺血症状,选用 β受体阻滞剂和钙离子拮抗剂。通过减慢心率,延长舒张期时间,降低心肌收缩力、减轻压迫,解除冠脉痉挛,从而缓解症状。伴有冠状动脉粥样硬化、心绞痛症状药物治疗效果差,冠状动脉造影发现心肌桥血管收缩期狭窄 ＞75%,或发生急性心肌梗死者,可行支架植入术。对于合并高血压、糖尿病、高血脂及冠状动脉粥样硬化的患者,予降压、降糖、调脂、抗血小板聚集治疗。

4 讨 论

心肌桥是一种先天性解剖异常,是良性变异,多数患者并不引起心脏事件。但在特定情况下可导致不同程度冠状动脉缺血的病理生理改变。近年来,因多次报道心肌桥与心肌缺血、心肌梗死和猝死相关而引起学术界关注。本组心肌桥检出率为8.01%,与国内杨栓锁等[1]报道检出率 10.2%基本相符。冠状动脉心肌桥最常位于左前降支。Polacek等[3]尸检发现,心肌桥单独涉及左前降支占70.0%,回旋支占 40.0%,右冠脉占 36.0%。

心肌桥的临床表现与其位置和解剖结构有关。表浅型心肌桥对冠状动脉压迫小,无明显症状,易漏诊,多发生于青壮年。纵深型心肌桥因与左前降支关系密切,常可扭曲该血管,不仅致收缩期血流灌注减少,而且影响舒张早、中期血流,明显降低冠状动脉的血流储备[4]。一般认为心肌桥压迫性狭窄超过 40.0%时可出现胸闷、胸痛等症状。常见的临床症状为不典型胸痛和劳力型心绞痛,重者可出现急性冠脉综合征、心律失常、心肌顿抑[5]。近年来研究发现,心肌桥可导致心肌缺血、心肌梗死甚至猝死[6]。

目前认为,心肌桥导致心肌缺血的机制：1)心肌缺血：心肌桥对冠脉的压迫不是单纯的收缩期事件。Schwarzt等[7]运用冠状动脉造影及血管内超声对肌桥段血管的血流动力学研究发现,壁冠状动脉血流速度明显增加,收缩期血管内径缩小可达 80%以上,舒张期内径仍可缩小约 35.0%,且血管最大截面积至舒张中期才出现,即心肌桥对壁冠状动脉的压迫一直延续至舒张早、中期。尤其在心率快或运动时,舒张期缩短,心肌氧耗增加,心肌灌注不足时,心肌缺血更明显。正常冠脉血流储备常 ＞3.0,当心肌桥存在,冠脉血流储备可降至 2.0。因此心肌桥患者休息时可无任何症状,运动或心动过速时则可发生轻重不一的心肌缺血,甚至出现心绞痛、心肌梗死等严重临床事件。2)冠状动脉痉挛：心肌桥对壁冠状动脉反复压迫导致血管内膜损伤,内皮功能受损,形成血小板聚集,诱发冠状动脉痉挛诱发。3)冠状动脉粥样硬化：有学者认为,心肌桥与高血压同样是引起冠状动脉硬化的重要因素[8]。冠状动脉由于压力增高和涡流改变,处于较低剪切压力。低剪切压力状态可能使脂质沉积于血管壁内附着、沉积和聚集,形成动脉粥样硬化。由于血液动力学紊乱,冠脉近端动脉粥样斑块发生率可高达86.0%。因此,对有症状的心肌桥患者除注意有无合并冠状动脉痉挛外,还应注意合并冠状动脉粥样斑块。

随着对心肌桥发病机制和诊断技术不断深入研究,检查手段和治疗方法不断完善,心肌桥的重要性逐渐被重视,必将推动心肌桥临床诊治不断取得进展。

[1] Noble J,Bourassa MG,Pettc lerdc R,et al.Myocardialbridging and milk effect of the left anterior descending artery：nomal variant or obstruction[J].Am JCardiol,1976,37：993

[2] 杨栓锁,汤磊.心肌桥 Nobel分级和发生位置与冠状动脉粥样硬化的关系[J].上海交通大学学报,2009,29(8)：967

[3] Polacek P,Kralove H.Relation ofmyocardialbridgesand loops on the coronary arteries to coronary occ lusions[J].Am Heart J,1961,61：44

[4] Ge J,Erbel R,Rupprecht HJ,et al.Comparison of intravascular ultrasound and angiography in the assessm rnt of myocardial bridging[J].Circulation,1994,89：1725

[5] Marchionni N,Chechi T,Falai M,et al.Myocardial stunning associated with amyocardial bridge[J].Int JCardiol,2002,82：65

[6] Kim SS,Jeong MH,Kim HK,et al.Long-term clinical course of patients with isolate myocardial bridge[J].Circulation,2010,74(3)：538

[7] Schwarz ER,Klues Hg,Vom Dahl J,et al.Functional charcteristics of myocardial bridging.A combined angiographic and intracoronary doppler flow study[J].Eur Heart J,1997,18：434

[8] 张国辉,葛均波,王克强,等 .心肌桥对冠状动脉内皮细胞形态和粥样硬化的作用[J].中华心血管病杂志,2003,31：293