钻孔引流术治疗高血压脑出血55例临床观察

广西省天等县人民医院外二科(532800) 农著光

高血压脑出血是指非外伤性脑实质内的出血,具有起病急骤、病情凶险、病死率高的特点,绝大多数是由于高血压病患者在血压骤升时而导致脑部粥样硬化的小动脉破裂所致[1]。随着人们生活水平的提高,高血压脑出血的发病率呈增高趋势[2]。2008年 6月 ～2010年 6月我院选择性地应用颅内血肿钻孔引流术治疗高血压脑出血 55例,取得满意效果。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 55例均为我科住院患者,其中男 41例,女 14例。年龄 44～69岁,平均(53.4±12.0)岁。患者均有明确的原发性高血压病史,且已接受降压药物治疗多年,但多数系自行用药或不规则用药。患者两侧肢体都有不同程度的肌力减弱,术前按脑出血后的意识状况分级,患者均为 4级,相应的哥拉斯格昏迷指数(GCS)评分 9分以下,属中、重度昏迷。

1.2 影像学检查 所有患者术前均行系列 CT扫描检查明确血肿部位及出血量。血肿量 20～100mL;手术至发病时,7小时以内 11例,7～24小时 36例,24小时以上 8例。术后均复查 CT扫描和 MR检查,评价治疗效果和恢复情况。

2 治疗方法

2.1 手术方法 手术在 CT片下选择最大层面确定穿刺点,穿刺时避开外侧裂及重要功能区,距血肿中心最近。局部麻醉后,切开头皮,钻孔,“十”字切开硬膜,脑穿针缓慢送入血肿中心后拔出针芯,即有暗红色血液及血碎块流出,放置 12～l6号引流管,用5mL注射器缓慢抽吸,首次抽吸引流量为血肿量的30%～50%,可用生理盐水等量冲洗,根据情况也可不做抽吸或冲洗,次日用 5m L生理盐水稀释尿激酶2～4万 U注入血肿腔,闭管 3～4小时后开放,每天1～2次。

2.2 术后处理 术后常规止血、甘露醇等脱水降颅压,预防和控制并发症及神经营养治疗。根据复查CT情况 3～7天后拔管。血肿破入脑室者常规予以额角穿刺脑室血肿外引流。如病情恶化、血肿增多、引流不畅,改开颅清除血肿,本组改开颅 7例。术后待患者生命体征稳定后根据高压氧专职医生会诊评估,早期予以高压氧辅助康复治疗。

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3 结 果

3.2 结果 55例中术后生存 49例,死亡 6例,病死率为 10.9%,其中 2例死于肺炎和心功能衰竭。术后随访 6～20个月,ADL评级：Ⅰ级 11例,Ⅱ级 24例,Ⅲ级 10例,Ⅳ级 4例。

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3.1 疗效评定标准 按照日常生活能力(ADL)分级法[3]：Ⅰ级完全恢复家庭日常生活能力;Ⅱ级为独立日常生活能力并恢复部分社会生活;Ⅲ级为日常生活需他人帮助;Ⅳ级保留意识但卧床不起,日常生活需他人帮助;Ⅴ级植物状态。Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级为效果良好,Ⅳ级、Ⅴ级、死亡为效果不良。

4 讨 论

高血压脑出血是神经外科的多发病,起病急,致残、致死率高,存活者后遗症重,对高血压脑出血的治疗有 2种方法：1)保守治疗：即非手术药物控制,此种方法只适用于出血量较少的患者。2)手术治疗：手术治疗的目的是清除血肿、降低颅内压、避免脑疝发生,以挽救患者生命及减轻后遗症。在考虑是否手术时,被大家公认的因素最主要的是患者术前的意识状态,患者有无意识障碍和意识障碍的程度,可直接反映脑实质受累情况,与手术疗效密切相关[4]。

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目前常用的外科手术方式有骨瓣开颅血肿清除术、小骨窗开颅血肿清除术、微创颅内血肿清除术和钻孔引流术等。相比与其他手术方法,钻孔引流术具有术前准备时间短、能快速排出颅内液态、半固态血肿,缓解颅内压快,最大限度地保留神经功能,为降低病死率、致残率,提高生存质量打下了基础。具有操作简单,创伤小,无须全麻,不受条件限制等优点[5],适用于年老体弱、心肺功能差及危重患者的救治。缺点是清除血肿不彻底、不能止血、不能去骨瓣充分减压,不能完全代替开颅清除血肿[6]。

[1] 袁邦清,王如密,林川淦,等.手术治疗高血压脑出血 112例[J].中国临床神经外科杂志,2009,14(10)：625

[2] 赵继宗.神经外科学[M].北京：人民卫生出版社,2007：527

[3] 王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科技出版社,1998：687

[4] 吴承远,刘玉光.临床神经外科学[M].北京：人民卫生出版社,2004：529

[5] 叶伟,杨立庄,王洪军,等.开颅血肿清除术与血肿碎吸术治疗高血压脑出血的研究[J].中华神经外科研究杂志,2006,5(3)：265

[6] 王银生,张中原,张久蛟,等.高血压性脑出血的微创穿刺治疗[J].中国微创外科杂志,2008,8(2)：174