医疗服务标准就是保证基本的安全标准——《颈椎人工间盘置换手术》解读

从去年发布的《骨组织库标准》到今年的《颈椎人工间盘置换手术》和《人工髋、膝关节置换术》，北京积水潭医院不得不被封为“标准高产单位”。现我们有幸采访到了北京积水潭医院院长田伟教授——标准的第一起草人，为我们解读《颈椎人工间盘置换手术》，谈谈制标的一些体会。

北京积水潭医院田伟院长

个别医生居然这么大胆

曾经有位专家给田伟院长讲过这样一件事：有一天，外地的一位医生被人请去做一例人工关节的手术。这位医生却被带到了一个学校的医务室。“是换关节吗？在这里吗？”这位医生几乎不敢相信，人工关节如此高难度的手术居然要在一个学校的医务室里进行？因为手术条件太差，这位医生拒绝了。但是，当这位医生走后，当地的一位医生就在那个学校医务室里为病人做了人工关节置换的手术。

这件事情，使田院长震惊。

“人工关节置换是一种高难度的手术，代表着一定的技术水平。积水潭医院从70年代开始做人工关节置换。在我们的体会中，人工关节置换本身的技术要求、适应证的掌握、对病人深刻了解等都要经过一定的培训。要掌握相当的知识才能去做这种手术，而不是说病人来了以后就可以给他身上安。而且人工关节对于手术室的要求很高，因为一旦感染会给患者带来灾难性的后果。虽然世界上还不能完全避免出现术后感染，但是尽量用最洁净的环境实施手术，把感染率降到最低，是医生的职责。这本来是一个高水平的，要求条件很严的手术，现在最小能普及到公社卫生院。”

据田院长介绍，现在每年积水潭医院接收的病例很大部分都是需要手术翻修的，而且数量在逐年的增多。主要原因是，很多医生没有具备手术的能力，术后病人出现了很多问题，变相增加了病人的痛苦。

“对于医生来说，对知识的渴望，对技术的掌握这种迫切的心情是可以理解的，但毕竟人命关天。如果国家没有一个有效的管理，就会出现很多不必要的悲剧。在学术界一直都在呼吁能不能制定一个约束性的标准，让人工关节置换术走上一个正规的渠道。”

相对于其他大关节的置换术来说，颈椎人工间盘置换术出现的比较晚，还不到10年的时间，手术技术在全国还不是很普及，但是看过其他大关节出现的问题，颈椎人工间盘置换术的标准规范也应该尽快制定。因为颈椎挨着神经。做手术要求的技术更高，不能够只是把关节安上，还要把神经的压迫解除，还不能伤到神经。在脊柱上损伤神经是非常可怕的，因为神经都是支配全身的，会造成严重的合并症。

2008年，北京积水潭医院接受了卫生部的这项制标任务，作为《颈椎人工间盘置换手术》制定工作的主要负责单位，由田伟院长带头，刘波主任医师、何达副主任医生等标准起草组成员开始了标准的制定起草工作。

颈椎人工间盘置换手术

标准立项以后，得到全国专家的积极响应。大家都很支持。但是也有人很担心，地方上一些小的医院是不是以后就不能做这样的手术？好多人会问，以后标准会定成什么样？田院长的回答是，标准肯定是合情合理的，但是绝对不会是连学校医务室都可以做人工关节手术。这太可怕了。

现在颈椎病是一种多发病，有一个很严重的后果就是压迫神经：轻则，造成病人麻木、疼痛、行动困难；重则，瘫痪。所以，治疗方法上讲，相当一部分人需要手术。手术的主要目的就是把压迫解除。

以前，我们的手术就是常规的关节固定。这种常规手术存在很多的不足。通俗理解是，颈椎由7个关节链接，很多时候是关节链接处软骨损伤，压迫神经。在常规的手术中，一般会先把压迫解除，再植骨，并将关节固定上。这样一来，骨节的活动性就会受限。同样，固定以后，其他的关节压力增大，会加速损坏。

随着科学的进步，人工椎间盘出现。就是把压迫去除以后，再把人工间盘装进去。目的是让关节恢复手术前的可动性。这个手术，在我们的观察中起到了很好的效果。

颈椎病现在是一种非常常见并且多发的一种疾病，虽然目前还没有确定的具体数字，的确是一个非常庞大的群体，需要做这种手术的病人很多，但是现在会做、能做手术的医生还比较少，对医生的要求比较高。另外，手术的经济负担也是比较重的。一个关节单是材料费就需要4～5万元，甚至有些病人需要换的不止一个。

所以，标准的制定是非常必要的。需要对手术有基本的指导，规范医生的行为，避免不良事件的发生，保证病人的基本安全。

标准内容的讨论

颈椎人工间盘置换手术在医学界还属于新生的事物，应用的时间不长，国际上还没有一个统一的标准规范。

田院长介绍说，该标准参与者几乎涵盖了全国颈椎外科的专家。是集合全国权威专家的经验的结果。因为以前从来没有标准的规范，所以也存在着很多争议。标准是把所有遇到的问题汇总到一起，目的是让医生在参考标准时了解到，手术中可能会遇到哪些情况？手术之前需要做什么准备和接受怎样的培训，避免并发症的出现，减少不良事件的出现。

医院和医生的资质

在标准任务刚下达的时候，大家比较关心的问题就是将来标准的最低限制到底会是什么样？将来哪类医院才可以做这种手术？

最后，经过会审和函审专家的不断讨论，大家都觉得，这是一个有高度和难度的手术，不能随便一个小医院甚至学校医务室就可以做手术。手术本身对手术室和医生知识水平等都是有要求的，需要保证手术基本的质量。最后，标准中规定“应在三级医院或二级甲等骨科医院开展此类手术”并对医生的资质做了明确的规定。

适应证

到底什么人可以接受手术？什么人绝对不能做？这些问题在国际上也存在着争议。

作为行业强制性标准，在文字表述中不应存在模棱两可的表述，但是有些规范是必须要说明的，如：在链接软骨的部位发生病变、碎裂、压迫神经等，或者颈椎病、软骨周围增生、椎管狭窄压迫神经等，这类病症适用椎间盘置换手术。椎间盘绝对不能用在骨折脱位的颈椎上。所以把一些有争议的问题设置成参考性条款，确定的就是肯定的条款。比如，适应证、相对适应证、禁忌证、相对禁忌证等。

术后康复和随访

颈椎人工间盘置换术的术后康复同样也非常重要，康复随访是手术的一部分，没有康复，手术效果也无法体现出来。

比如，病人在术后几个月，如果一直固定颈部，关节不能活动，就失去了手术的意义。另外，因为距离神经非常近，假体如果出现问题很可能会有严重的后果，必须定期随访病人观察假体的状态。

所以，标准要面向未来，在能力范围内向先进国家的水平积极看齐。标准中规定了术后的康复和随访，要求针对病人个体制定康复计划，定期随访，问题早发现并给予及时的治疗。

医疗服务标准的目的是保证病人的安全

医疗服务标准的目的是保证病人的安全

标准中用了大篇幅规定了颈椎人工间盘置换术的并发症。并不是说这些并发症肯定会出现，而是这些可能会出现，提醒大家需要注意。

在制定标准的时候，不会宣传手术可能会带来的预期效果，而是将可能会遇到的风险全部列举出来，这样才能避免风险。

标准是一个最低限度的要求和规范，规定医生基本的技术水平和能力，保证病人的安全。目的是要告诉你，手术需要具备什么样的条件，可能会出现什么样的问题。通过培训掌握相应的知识和能力。

标准我来带头做

作为医疗服务标准专业委员会的委员，同时又是在医疗一线工作，田院长对医疗服务标准制定有着自己深刻的认识和理解。

“医疗服务标准是与病人利益最相关的，起着非常重要的作用。”

医疗服务标准的制定工作是一项非常有难度的工作，有医生的智慧和社会发展以及其他很多的不确定因素影响。但是医疗服务标准最重要的就是要给病人最基本的安全。

“很多人生病了，不知道该找哪个医院好？哪个医生好？这个医生这么说，那个医生那么说。有条件的可能会找遍全国。这就说明我们缺乏一个基本的标准。医生缺乏正规培训，很多技术自己搞很自由，想怎么治怎么治。但是对于需求方来说就不能保证。”

随着经济的发展和法制的建设，我国需要这样一套法律、法规和基本的规范。它的目的不是限制医生的诊治，而是保证最低的安全的标准。

现在很多人还意识不到标准的重要性。所以，作为标委会的委员，同时又是全国骨科技术“摇篮”的积水潭医院的院长，田院长带头做了很多的标准，除已经发布的本标准外，还有《骨组织库标准》、《人工髋、膝关节置换术》，甚至自筹经费制定标准。

“能多做就多做，有总比没有强。作为委员，带头做标准，以后可能会有人意识到标准的重要性，一起来做，形成共识，这样集中全国的力量，规范一些事情，将来老百姓的满意度才能够提高。”

强制性标准应有强制性的渠道

作为强制性的标准，在标准发布之后是否应有强制性宣传的渠道？如政府发文，媒体、电视、网络上加强宣传，举办标准培训班，邀请起草专家深入、具体的讲解标准，避免误读、误解，把握标准的重点。如何保证使用者能真正的认识标准？管理者能很好的使用标准？如何体现标准的强制性？这些问题还有待进一步的思考。

加强标准的宣贯，才能真正的发挥标准的作用。

预防颈椎病小贴士

颈椎病已经成为现代人的一种常见多发病。如何预防和缓解颈椎病？田院士给出了几点专业权威的建议：

随着年龄的增长，颈椎病是一种老化性的疾病，但是生活上的不注意，可能会加速或者加快老化的发生，本来会很晚出现甚至不太明显的病症会变的很严重。

为什么现在大家总觉得脖子疼、腰疼？因为总是坐在办公室里，很少运动，姿势是固定的。对于脊柱来说，总保持一种姿势，脊柱的肌肉力量和关节的用力就不平衡了。一部分总是压着，一部分总是放松的，而且是常年累月的。如果总是一部分肌肉运动，另一部分肌肉不运动，运动的肌肉会被累坏，出现挛缩，而另一部分不运动的肌肉就会萎缩，还会处于休眠状态。这样肌肉的不平衡会越来越严重。

所以要提醒大家，保持健康的生活方式。建议有规律的健身运动，最好是全身性的运动，包括工间操、跑步等。这种运动方式都应提倡。通过活动来调节肌肉，保持肌肉的健康。另外还可以进行三项颈部锻炼。1、颈部各个方向缓慢旋转，锻炼颈椎关节。2、各个方向牵拉肌肉并保持5秒钟，将挛缩的肌肉前开。3、在各个方向上做抵抗运动，也就是手顶住头部，头部用全力顶手，这样相应一侧的肌肉就会用力收缩，维持5秒钟，这样可以把平时不用力处于萎缩和休眠状态的肌肉都调动起来，保持肌肉的平衡，和有足够力量保护自己的颈部。