中西医结合治疗急性心肌梗死切入点的探索与思考1）

任 毅，张敏州，李 健

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是指冠状动脉急性闭塞血流中断，使相应的心肌因严重而持久的缺血、缺氧，发生部分心肌变性、坏死。临床表现常有持久的胸骨后剧烈疼痛、急性循环功能障碍、心律失常、心功能衰竭或休克，甚至猝死。AMI属中医“胸痹”、“心痛”范畴，《灵枢》认为本病“心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”，秦汉时期即认识到本病发病凶险，死亡率高。目前，AMI是严重危害人类健康的重大疾病，是世界范围的主要死亡原因之一，本病病死率居高不下，如何进一步降低病死率、提高患者生存质量是医学界面临的重大课题，已成为广大中西医结合心脏病学者的首要任务。

1 AMI急性期

AMI急性期的西医治疗以促进缺血区再灌注、挽救濒死的心肌、缩小心肌缺血范围、改善心肌血液供应为主要原则。目前冠心病介入治疗技术（percutaneous coronary intervention，PCI）已成为冠心病血运重建治疗的重要手段。然而，正当人们过分依赖介入治疗，忽略药物治疗的同时。动脉闭塞研究（Occluded Artery Trial，OAT）［1］和血运重建和强化药物治疗临床研究（Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation，COURAGE）［2］以强有力的循证依据向人们证实，介入治疗并不是万能的。冠脉介入治疗可以解除狭窄、开通闭塞血管，瘀阻可能得到一定程度的改善，但是同时亦损伤内皮细胞，且手术的实施乃采取外力、机械手段祛除了本身的瘀血、痰浊等病理产物，其气虚之象依然存在，复加外源性创伤会进一步耗伤气机，损伤元气，使气虚更甚。PCI术注重局部干预，整体关注不足是其缺点。而整体治疗、整体调节是中医优势之一，术后用中药调整阴阳，调畅气血，使“阴平阳秘”，“气血调和”，恰弥补介入治疗的不足，积极开展AMI介入治疗后的中西医结合研究具有重要意义。

1.1 中医药改善微循环障碍，减少无复流发生，减轻缺血再灌注损伤 目前西医干预无再流现象治疗方法有限，成为目前AMI再灌注治疗后的研究热点问题。冠脉微循环障碍的中医认识应属心脉受损、血瘀络阻，整体气血、脏腑、经络功能障碍，导致心络瘀阻，而局部的血瘀及受损又是整体血瘀证的再致病因素。中医血瘀证临床上大体可归属“血管源”性疾病，大、中、小血管多为中医之经脉，小血管、微动脉、微静脉可归属于中医学之络脉。中医络脉与微循环十分类似，微循环已成为中医血瘀证诊断微观辨证中的重要内容［3］。叶天士所指“阴络即脏腑隶下之络”，依脏腑不同而有心络、肾络、肝络、肺络等。心络类似心脏微循环，心络瘀阻，血行不畅或瘀滞，甚或形成微小瘢积（血栓），可类同心肌微循环的完整性受损，灌注不足。中医络病学说认为，正气亏虚，络脉受损，可导致微循环功能障碍，吴以岭院士在络病学术的指导下研发通心络胶囊用于AMI再灌注治疗后的治疗，显示出良好的疗效。实验研究发现，通心络胶囊可显著降低AMI猪再灌注后细胞黏附和促炎症因子水平，调高抗炎症因子水平，并缩小心肌无再流面积，缩小梗死范围［4，5］。

在心肌缺血再灌注损伤的发生过程中，心肌缺血是基本病因，由于较长时期心肌缺血缺氧直接导致心肌失养而存在着不同程度的心气亏虚。“气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀”，心气不足，帅血无力，最终导致气虚血瘀。缺血期间局部心肌血脉流行不畅，血液不能正常循行，再灌注之后，因心气亏虚，运血无力，终致血行瘀阻。目前基础和临床研究发现益气扶正中药对于AMI的治疗具有较大的优势。参麦注射液［6］可显著缩减AMI患者缺血心肌面积，提高射血分数，减轻PCI治疗后心肌再灌注损伤；参附注射液［7］对AMI介入治疗后缺血再灌注损伤心肌也有保护作用，并能改善心功能、抑制心肌纤维化。可见，AMI再灌注治疗后，早期使用益气扶正药物，能够防治缺血－再灌注损伤，抑制急性心室重构，促进心功能恢复。因而，在再灌注治疗时代，中医药治疗AMI仍具有较大的优势。

1.2 中医药保护存活心肌，促进血管新生 存活心肌一般包括顿抑心肌和冬眠心肌，顿抑心肌是指心肌缺血发生后，心肌机械功能出现一过性异常的状态，需数小时至数天才能恢复的心肌细胞；当心肌灌注呈长期减少时，心肌可维持组织生存，但又处于一种持续性的左心室功能低下的状态，当血流恢复后，心脏功能也可以恢复正常，这种少供血就少工作的心肌称为冬眠心肌。文献报道，川芎嗪能有效预防AMI患者溶栓治疗后心肌顿抑产生，改善心功能［8］。心脉通胶囊可促进AMI患者梗死区冬眠心肌的电苏醒，对恢复冬眠心肌的功能具有显著作用［9］。中医药关于AMI后存活心肌的研究较少，探讨中医药改善AMI后的存活心肌数量及面积，对于提高AMI的中西医结合治疗水平，具有重要意义。

促血管新生的方法是治疗AMI的理想方法之一，应用药物促进血管新生的疗法正在逐步受到人们的重视。中医理论对血瘀证治疗的根本理念之一是在“活血祛瘀”基础上“祛瘀生新”及“活血生脉”，活血化瘀的更高层次是“瘀血去而新血（包括血管）生”，“不伤正而正自复”。这恰与最近几年来最新研究趋势“血管新生”相一致［3］。临床实验证实活血化瘀为主的组方，如麝香保心丸、冠心Ⅱ号、血府逐瘀汤、通心络等均有促进缺血心脏冠状动脉侧支血管生成的重要作用。麝香保心丸可明显增加鸡胚绒毛尿囊膜（CAM）上血管数及细胞表达血管内皮生长因子（VEGF）mRNA，提示其有促进大鼠缺血心肌冠状动脉侧支的血管生成的作用［10］。冠心Ⅱ号联合骨髓间充质干细胞移植可促进AMI模型鼠心功能及血管新生，增多梗死区微血管，增加移植细胞区域的血供，其作用可能与其促进血管内皮生长因子分泌和上调血管内皮生长因子基因的表达有关［11］。中医药对AMI后血管新生作用方面有较大潜力，探讨中医药促进AMI后血管新生的作用及机制意义重大。

1.3 中医药调节血脂，稳定易损斑块 易损斑块的破裂是急性冠脉综合征（ACS）的最根本的始动因素，易损斑块大多为偏心、不规则斑块，纤维帽薄，脂质核心大，且有大量的炎性细胞浸润，斑块易发生破裂。如何运用中医中药稳定易损斑块，是防治AMI的研究重点。目前对于易损斑块导致急性冠脉综合征的中医病因病机认识认为，关键在于本虚标实，本虚多为气虚，标实为痰、瘀、毒。络风学说［12］认为正虚邪实阻络日久，痰、瘀、湿浊郁蒸腐化，凝聚成毒，化热生风；或痰瘀阻滞心络，久病入络，脉络空虚，血虚生风，此热化之风或血虚之风均属“络风”。络风之根源在于痰、瘀、湿、浊，痰、瘀、湿、浊郁蒸腐化，凝滞水气、热毒之邪，此痰瘀、湿浊、水气、热毒结聚形成“软斑块”，使斑块变为易损，临床导致急性冠脉综合征的发生。丹参、桃仁和酒大黄可明显减少ApoE缺陷小鼠动脉粥样硬化斑块脂质中心面积及脂质中心在动脉粥样硬化斑块中的百分比，提示活血中药可能具有干预易损斑块的形态结构而达到稳定斑块的作用［13］。祛瘀消斑胶囊干预兔易损斑块模型，使其血脂显著降低，并提示该药能预防动脉粥样硬化斑块的破裂，增强斑块的稳定性［14］。中医药对AMI患者冠脉易损斑块作用机制的研究，应在如何减小纤维帽的厚度、脂核大小，减轻炎症反应，调节基质失衡，延缓细胞凋亡方面进一步深入研究。

2 AMI恢复期

“上工治未病”是中医重要的指导思想，包括未病先防，已病早治，既病防变。这种“治未病”的思想，实质上体现了中医重视预防的思维模式，“治未病”与近年来心血管疾病开始强调预防、心血管病防治阵线前移的趋势不谋而合。AMI介入和搭桥治疗并不是全部，逆转心室重塑，预防血管再狭窄和血栓事件，恢复和改善心脏功能、减轻残疾、减少复发是AMI恢复期治疗的目的。中医药对于改善AMI的心脏功能，降低心血管危险因素，稳定、减缓冠状动脉粥样硬化病变的进展，保护存活心肌，逆转心室重塑，减低心肌梗死的再发率和死亡率以及提高生活质量等方面，都具有肯定的效果。在AMI恢复期，应进一步加强心血管事件的预测、预警研究，早期识别复发事件的高危患者，借鉴“治未病”的理念，充分发挥中西医结合在防治AMI方面的优势。

2.1 中医药逆转左室重塑，改善心脏功能 心室重塑多发生于AMI后，是影响临床过程和预后的重要因素，亦是近年来备受关注的课题之一。中医药对AMI后左室重塑的防治具有一定潜力，可逆转心肌梗死后左室重塑，改善心脏功能。活血化瘀代表药丹参具有明显抑制组织纤维化的作用，可通过抑制胶原增生而预防和逆转高血压大鼠左心室肥厚的形成和逆转心肌纤维化的作用［15］。通冠胶囊有相当于或优于卡托普利的改善大鼠心肌梗死后心室结构及心功能的作用，从而提示通冠胶囊有一定的不依赖于卡托普利的独立减弱心肌梗死后心室重构、改善心功能的作用。进一步临床研究显示，通冠胶囊与西医常规联合治疗AMI患者，可显著减少心脏扩大、减少心肌肥厚、改善心脏舒缩功能，且随着时间的延长效果更明显［16，17］。AMI后心脏重塑是一慢性持续性病理生理过程，其过程是由组成心肌的细胞重塑所致。因此，从细胞分子角度上探究中医药对其细胞生长的基本调控意义重大。

2.2 中医药防治介入术后冠脉再狭窄 冠状动脉介入治疗后再狭窄的发生机制目前尚不十分清楚，多数认为其主要原因包括术后内皮损伤引起血小板黏附、聚集及血栓形成、机化及血管平滑肌细胞 （VSMC）的增殖和迁移等。这一病理过程与中医的“心脉痹阻”、“心脉不通”有类同之处，其病因病机为血管内膜损伤，导致“瘀血阻滞，血脉不通”，属于“血瘀证”范畴。中国中医科学院西苑医院在研究血府逐瘀汤防治再狭窄的基础上，精选川芎、赤芍提取的有效成分川芎总酚、赤芍总甙制成芎芍胶囊，研究证实了其预防再狭窄的明显疗效［18］。任毅等［19］对中药防治冠状动脉介入治疗后再狭窄随机对照试验进行系统评价，对17篇符合纳入标准的文献进行分析，得出中药在防治冠状动脉介入治疗后再狭窄及心绞痛复发率方面有一定疗效的结论。临床实践中冠脉介入治疗后再狭窄患者的中医证候不单只是单纯的血瘀证，其证型可能还与痰浊、气虚、阴虚等兼证并存。因此，应围绕活血化瘀法的基础上灵活运用化痰、益气、养阴等治法综合防治冠脉介入术后再狭窄。

3 结 语

近年来，AMI的治疗手段发展迅速，再灌注治疗可明显降低AMI的病死率，然而溶栓治疗的再闭塞率仍较高，出血等并发症特别是在老年人当中仍时有出现，介入治疗并发症较少，而由于设备、技术水平要求高，即使采用，其冠脉再狭窄、心室重塑、再灌注损伤、心肌组织无再流现象等问题仍不能忽视。中西医结合治疗急性心肌梗死的切入点在于恢复心肌微血管的再灌注及梗死血管血流，避免顿抑心肌和冬眠心肌的恢复受到抑制，避免缺血的心肌细胞进一步坏死和功能受损，避免易损斑块的破裂而导致急性冠脉事件的发生；同时在保护存活心肌，促进血管新生，逆转左室重塑，改善心脏功能，减少并发症，改善预后，降低病死率等方面有很大潜力。AMI的中西医结合治疗虽在一定程度上提高了疗效，降低了不良反应，但大部分作用机制仍未明，还应深入进行基础实验研究加以明确，对于AMI的中西医结合临床疗效则需要更多高质量的多中心、随机对照双盲临床研究加以验证。以后的中西医结合研究应注重基础实验与临床研究密切配合，深入中西医结合治疗AMI机制的探求，通过严谨的科研设计，充分应用现代科学技术，研究出治疗AMI的高效、安全的方药，为中西医结合治疗AMI提供更多的理论支持和临床证据。

［1］ Hochman JS，Lamas GA，Buller CE，etal.Coronary intervention for persistent occlusion after myocardial infarction［J］.N Engl J Med，2006，355：2395－2407.

［2］ Boden WE，O Rourke RA，Teo KK，etal.Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease［J］.N Engl J Med，2007，356：1503－1516.

［3］ 史载祥.后再灌注时代难题的中西医结合治疗思考［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2005，3（1）：2－5.

［4］ 杨跃进，赵京林，荆志成，等.中药通心络对猪急性心肌梗死再灌注后无再流的影响［J］.中华医学杂志，2005，85（13）：883－888.

［5］ 张海涛，杨跃进，程宇彤，等.通心络预给药2h对猪急性心肌梗死再灌注后心肌无再流和细胞因子变化的影响［J］.中国中西医结合杂志，2009，29（9）：821－824.

［6］ 郭松鹏，张言镇.99mTc－MIBI心肌显像评价参麦注射液对AMI溶栓再灌注心肌的保护作用［J］.中国中西医结合杂志，2001，21（2）：108－110.

［7］ 苏国海，刘丽，盂庆华，等.参附注射液对AMI介入治疗患者血浆脑钠素和Ⅲ型前胶原N末端肽的影响［J］.中国中西医结合杂志，2004，24（6）：496－499.

［8］ 诸葛丽敏，吴清，楼正家.川芎嗪对急性心肌梗死溶栓后顿抑心肌的保护作用［J］.中国中医急症，2005，14（3）：198－199.

［9］ 孟君，冯君，丘瑞香.心脉通对急性心肌梗死患者冬眠心肌的保护作用［J］.现代中西医结合杂志，2002，12（6）：1091－1093.

［10］ 汪姗姗.麝香保心丸对鸡胚绒毛尿囊膜及培养的血管内皮细胞的促血管生成作用［J］.中国中西医结合杂志，2003，23（2）：128－132.

［11］ 倪玉霞，刘小肯，李贻奎，等.骨髓间充质干细胞移植联合冠心Ⅱ号对大鼠急性心肌梗死心功能和血管新生的影响［J］.中国组织工程研究与临床康复，2008，47（12）：9201－9209.

［12］ 王显，杨巨成.急性冠脉综合征“络风内动”假说及实践［J］.中华中医药杂志，2002，17（9）：19－22.

［13］ 文川，徐浩，黄启福，等.几种活血中药对ApoE缺陷小鼠动脉粥样硬化斑块的影响［J］.中国病理生理杂志，2005，21（5）：864－867.

［14］ 赵玉霞，刘运芳，刘艳，等.祛瘀消斑胶囊对易损斑块的稳定作用［J］.中医杂志，2006，47：856－858.

［15］ 孙联平，熊玮，郑智.丹参对自发性高血压大鼠左室肥厚及心肌Ⅰ型和Ⅲ型胶原的影响［J］.中华新医学，2003，4（5）：481－483.

［16］ 陈伯钧，苏学旭，潘宗奇，等.通冠胶囊对急性心肌梗死大鼠心功能的影响［J］.陕西中医，2009，30（2）：229－231.

［17］ 陈伯钧，苏学旭，孟丽琴，等.通冠胶囊对气虚血瘀型急性心肌梗死患者PCI术后心功能的影响［J］.中华中医药学刊，2008，26（9）：1935－1937.

［18］ Chen KJ，Shi DZ，Xu H，etal.XS0601reduces the incidence of restenosis：A protective study of 335patients undergoing percutaneous coronary intervention in China［J］.Chin Med J，2006，119（1）：6－13.

［19］ 任毅，陈可冀，阮新民，等.中药防治冠状动脉介入治疗后再狭窄随机对照试验的系统评价［J］.中国中西医结合杂志，2008，28（7）：597－601.