高渗性非酮症糖尿病昏迷患者抢救体会

王凤霞,于洪波

（青岛平度市人民医院,山东平度 266700）

高渗性昏迷是内科急症之一，此病的特点是严重高血糖、脱水及血浆渗透压增高，而无明显的酮症酸中毒，患者的神志可以正常，但多有嗜睡、昏睡或昏迷，常合并多脏器功能衰竭，病情危重，病死率高，可达40%[1]。现将我们抢救高渗性昏迷患者36例体会总结报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 高渗昏迷患者36例，均符合高渗性昏迷的诊断标准。其中男20例，女16例。年龄53～78岁，平均65岁。其中出现神经精神症状12例，意识障碍24例；伴肺部感染10例，泌尿系感染6例、腹泻4例、静脉输入大量葡萄糖2例、停用胰岛素或不规律应用胰岛素14例。血糖显著升高，多超过33.3 mmol/L(600 mg/dl)，甚至高达 83.3 mmol／L(1500 mg/dl)，血渗透压＞320 mmol／L，也可以由下列公式估算。血浆渗透压（mmol／L）＝2×（钠＋钾）（mmol／L）＋血糖（mmol／L）＋血尿素氮（mmol／L）。

1.2 方法 1)迅速大量补液：根据失水量，按体重的10%～15%估算，总量的1／3应在4 h内输入，其余应在12～24 h内输完，可以按中心静脉压、红细胞压积、尿量确定补液量和速度。以输入生理盐水和5%葡萄糖液为主，根据病情可少量使用0.45%的低渗盐水。在静脉补液的基础上，常规胃肠道补液，可以口服或通过胃管，液体为温开水，约1000～1500 ml/d，根据病情分次灌入，每2 h注入1次，100～150 ml/次，连续2～3 d，还可以从胃管中注入牛奶、补钾[2]。2)胰岛素治疗：对胰岛素多较敏感，以每小时4～8u速度持续静滴，使血糖缓慢下降，血糖下降过快有引起脑水肿的危险。3)维持电解质平衡:及时补钾，应尽量补足，同时又要防止高钾血症，纠正电解质紊乱。4)治疗诱因：积极尽早治疗诱因，停用一切引起高渗状态的药物。连续3天监测血糖、血钠及血浆渗透压。当血糖≥14.0 mmol/L时，每1～2 h监测毛细血管血糖1次，测血钠及血浆渗透压，3次/d;当血糖＜14.0 mmol/L时，每4 h测毛细血管血糖1次，测血钠及血浆渗透压，2次/d。

2 结果

12 h后血糖、血钠、血浆渗透压即开始下降，24h后明显下降，其中2例因年龄大，合并症多，治疗无效死亡，其余34例均治愈。

3 讨论

高渗性昏迷即非酮症高渗性糖尿病昏迷，近期又称糖尿病高血糖高渗性综合征。起病隐匿，多见于老年人，无糖尿病史者或2型糖尿患者，诱发因素为感染、血液透析、静脉输入大量葡萄糖、严重烧伤、使用利尿药等。高渗性昏迷的发病机制目前尚不完全清楚，一般认为患者体内胰岛素相对缺乏[3]，虽足以抑制脂肪分解及酮体生成，但在应激或摄入糖过多时，却表现为葡萄糖利用障碍，造成机体严重脱水，使体内胰岛素降糖不敏感，代谢形成恶性循环，出现高血糖、高血钠和氮质血症，血浆呈高渗状态，使病人严重脱水伴意识障碍，甚至休克。

在早期明确诊断的同时，正确合理的治疗是抢救成功的关键。治疗的原则为补液治疗、胰岛素治疗、纠正电解质紊乱等，而补液治疗则是抢救高渗性昏迷的基础。静脉大量补液，过量、过快易发生肺水肿;可使血浆渗透压下降过快引起继发性水肿而死亡，另外大量输入低渗液体可引起溶血；而配合口服或插胃管鼻饲温开水进行消化道补液，使机体很快达到水化，既能有效地降低血浆渗透压，减少静脉补液量，降低体内的高渗状态，又避免了因静脉滴注大量低渗液体带来的副作用，尤其适合于老年人和心肺功能不全的患者。

[1] 叶任高.内科学[M].第5版,北京:人民卫生出版社，2001.

[2]刘志民.难治性内分泌代谢疾病[M].上海：上海科学技术出版社，2007:118-122.

[3]廖二元，莫朝晖.内分泌学[M].第二版,北京：人民卫生出版社，2007:1439-1443.