睾丸扭转12例诊治分析

张金平，周大海，冷雪峰

睾丸扭转是阴囊常见急症，各个年龄段患者均可发病，但以青春期最为多见。初诊时极易误诊，一旦延误治疗，常造成睾丸缺血、坏死、萎缩，是青少年丢失睾丸的主要原因。青年军人作为一个特殊群体，亦处于该病高发年龄。为提高对该病的认识，了解该病延误治疗的原因与对策，做到早诊断早治疗。现对笔者所在医院2000-02～2011-10收治的12例青年军人睾丸扭转患者的临床资料进行分析报告如下。

1 资料与方法

本组12例睾丸扭转患者，年龄18～30岁，平均21.5岁。左侧睾丸扭转8例，右侧睾丸扭转4例。病程2 h至6 d，首诊确诊9例，3例曾在外院首诊或多次就诊按炎性反应治疗无效后于发病后2～6 d转入笔者所在医院。7例患者在睡眠或刚起床时发病，5例患者在剧烈活动后发病。患者均有阴囊疼痛，伴恶心、呕吐者3例，伴同侧腰腹部不适或大腿内侧明显放射性疼痛者2例。体检有明显睾丸触痛和睾丸托起后疼痛加剧（Prehn征阳性）9例；提睾反射消失3例；睾丸明显上移10例。阴囊彩色多普勒超声（CDF-I）显示睾丸血流消失5例，睾丸血流减少4例。所有患者均行手术探查。

2 结 果

阴囊探查术中发现均为鞘膜内型睾丸扭转，睾丸扭转180°者7例，360°者2例，480°者2例，720°者1例。 顺时针扭转5例，逆时针扭转7例。4例睾丸扭转时间短（<6 h），经手术复位后睾丸血供好，行固定。余8例复位后，睾丸为紫黑色，行患侧精索1%利多卡因封闭，并用温盐水纱布热敷，30 min，其中5例无好转，已坏死，行睾丸切除；其余3例予以保留并固定。保留睾丸的患者，术后双侧睾丸质地、大小均正常，无萎缩，切除睾丸的患者，有2例生精功能低下，1例正常。

3 讨 论

3.1 发病原因及诱发因素 睾丸扭转又称精索扭转，是由于精索及其纵轴旋转导致睾丸的血液供应突然受阻而造成的睾丸急性缺血、坏死的病变。睾丸扭转的发病年龄有2个高峰，一个是新生儿期，即产后28 d内，另一个是青春期[1]。依据扭转部位的不同可分为鞘膜内型和鞘膜外型2类。鞘膜外型睾丸扭转多见于新生儿。睾丸扭转的病因除与睾丸鞘膜和精索发育异常、睾丸系膜过长、隐睾、附睾与睾丸分离等有关外，亦与后天性诱因如剧烈运动、外伤、温度骤变等导致的精索过度活动与提睾肌不规律收缩关系密切。睾丸扭转于寒冷季节高发[2]。睾丸扭转以左侧多见，本组左侧扭转者占67%（8/12），这可能与左侧精索过长有关。睾丸扭转多发生在睡眠中或者睡眠后刚起床时，约占睾丸扭转的70%。这是由于在睡眠中迷走神经兴奋，提睾肌随阴茎勃起而收缩增加使其发生扭转。另外可能由于睡眠中姿势不断的变更，两腿经常挤压睾丸，使睾丸位置被迫改变。

3.2 诊断及鉴别诊断 睾丸扭转的临床表现主要为睾丸明显肿胀，突发性患侧睾丸疼痛，可放射至腹股沟及下腹部，可伴有恶心、呕吐，后期出现肿胀、阴囊内结构不清。国内临床资料表明，睾丸扭转发病5 h内手术复位者，睾丸挽救率为83%，10 h以内睾丸挽救率降为70%，超过10 h只有20%的睾丸挽救率[1]。凡以阴囊肿胀和睾丸疼痛为主诉的阴囊急症中，如出现以下几点，应高度怀疑睾丸扭转可能：①青少年阴囊急症：虽然睾丸扭转可发生于任何年龄，但以青少年多见；据文献统计，青春期发育期的发病率在所有睾丸扭转中占65%；②睡眠中或剧烈活动后发病：睡眠或睡眠后刚起床时突然发生睾丸剧痛是睾丸扭转的重要诊断依据之一；本组睡眠状态下发病8例，占67%（8/12），尤以午夜多见；③既往有短暂类似发作史：特点是持续时间短，一旦睾丸扭转复位，疼痛立即消失；④睾丸向上移位或横位：因提睾肌痉挛上提睾丸及精索扭转睾丸所致，托起阴囊，疼痛不减轻反而加重；⑤提睾反射消失：有文献报道认为患侧提睾反射消失是睾丸扭转的最敏感体征；⑥彩色多普勒超声检查提示睾丸增大，回声不均，血流减少或消失。典型睾丸扭转发病急，其临床表现与急性睾丸炎及急性附睾炎类似，均表现为阴囊疼痛和阴囊肿大，临床很难与睾丸扭转鉴别。熊军辉等[3]报道36例睾丸扭转中有33例曾误诊为急性睾丸炎、附睾炎。彩超既能显示阴囊内各器官，又可显示睾丸的血流情况，是目前睾丸扭转的首选检查方法，对于急性睾丸扭转具有较高的诊断价值，它具有无创性，特异性高和短时间内重复检查等优点，是诊断急性睾丸扭转的可靠方法[4]。但是睾丸扭转的诊断不应完全依赖彩超检查，因其也有假阴性和假阳性，对于高度怀疑睾丸扭转者，应及早手术探查；在青春期及青春期前的患者，由于急性附睾炎的发病率较低[5]，对于CDF I提示睾丸血流增强者，24 h内应密切随访，短期内多次复查CDF I监测睾丸血流变化排除假阴性诊断。

3.3 治疗 急性睾丸扭转的治疗目的是挽救睾丸、保护生育功能，治疗原则是及时诊断[6]，及时复位，切除坏死睾丸及预防性固定。怀疑睾丸扭转后应按外科急诊尽快手术探查、睾丸复位。即使是急性睾丸附睾炎，已非手术禁忌证，可给予减压引流也有利于炎性反应的治疗。手术探查虽有误诊可能，但手术探查中若发现睾丸扭转即可及时复位，为保留睾丸赢得宝贵时间。对怀疑或已诊断为睾丸扭转的患者，可在术前对患侧阴囊进行冷敷，一方面可以减轻疼痛症状，另一方面低温可提高睾丸耐缺血能力，减少生殖细胞凋亡[7]。虽然采用手法复位有不少成功的报道，但手法复位有一定的盲目性及不确定性，即使成功，也有再次扭转的可能。对术中不能确定睾丸有无坏死者，依据发病时间及病史时间、扭转角度、睾丸白膜颜色及Arda等级决定是否保留睾丸，如有条件可行术中组织冰冻切片确定睾丸组织有无坏死[8]。多数学者主张需同时进行对侧睾丸固定，因为一侧睾丸发生扭转者其对侧往往也存在鞘膜囊高位附着或精索过长等睾丸扭转的好发因素；扭转侧睾丸因缺血，生精能力和产生雄激素的能力受损，所以有必要采取措施保证对侧睾丸[9]。

3.4 随访 所有患者均应长期随访了解睾丸大小、性功能及生精功能等。有随访资料表明，术后有17%～23%发生睾丸萎缩；单侧睾丸扭转一般不会有性功能下降，约有50%术后患者会出现精液异常。青年军人，由于身份、职业和生活工作环境特殊，对于阴囊急症患者要高度警惕，及时诊断、尽早手术探查，尽量挽救患者睾丸；切除坏死睾丸、预防性固定并长期随访。

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