非超声乳化小切口劈核术治疗白内障58例

王旭飞 王淑霞 楚建设 (吉林省人民医院眼科，吉林 长春 130021)

非超声乳化小切口劈核术治疗白内障58例

王旭飞 王淑霞 楚建设 (吉林省人民医院眼科，吉林 长春 130021)

白内障;非超声乳化小切口劈核术

小切口白内障摘出术是相对于传统白内障囊外摘出术而言。20世纪80年代末开始出现时，其切口长度为5～8 mm，因其不需缝线、具有自闭性，将此称为“小切口”手法白内障摘出术〔1〕。随着可折叠晶体和劈核技术的发展，使得隧道切口进一步减小到3～4 mm。本文回顾分析行非超声乳化小切口劈核术治疗白内障的疗效。

1 材料与方法

1.1 一般资料 2011年12月至2012年5月我院白内障病人58例67眼，其中男30例36眼，女28例31眼;年龄60～83(平均67.2)岁;均为老年性白内障。术前检查裸眼视力，在眼前手动至0.3不等。术前用复方托吡卡胺充分散瞳，按LocsⅡ分级，评价晶状体核情况，其中Ⅲ级核38眼，Ⅳ级核21眼，Ⅴ级核8眼。术前准确的晶状体核分级有助于判断撕囊大小。晶状体混浊较轻者采用Zeiss公司的IOL Master测量人工晶体度数，混浊较重者用IOL Master测量角膜曲率，用A超测量眼轴后，输入电脑，按SRK公式由电脑自动设计打印出晶体屈光度。术前10 min用爱尔卡因眼液点眼3次进行表面麻醉，对于高度紧张的患者用2%利多卡因3.5 ml做球后神经阻滞麻醉。麻醉生效后，做以穹窿部为基底的结膜瓣。巩膜烧灼止血后，做1/2巩膜厚度的巩膜反眉弓切口，因术中使用Alcon公司的PMMA硬性人工晶体，巩膜切口为5.5 mm，切口中点距角巩膜缘1.0 mm，用隧道刀从切口处分离板层巩膜，入透明角膜区1.0 mm。3.2 mm穿刺刀穿刺入前房，注入黏弹剂，行连续环状撕囊，对于囊膜薄，钙化和成熟期白内障前囊膜视不清者行开罐式截囊。对于核较硬、较大者，囊膜要尽量撕大些，约7.0 mm。水分离、转核，使核上半入前房。前房、核后注入黏弹剂。三角刀扩大切口，一手持圈套器伸入核下，另一手持劈核刀于核中央，同时两手相对缓缓用力将核切成两半，剜出两个半核。抽吸残有皮质后，前房注入黏弹剂，植入Alcon硬性人工晶体，调整人工晶体位置，抽吸前房黏弹剂。巩膜切口密闭。球结膜切口烧灼粘合，典必舒眼膏涂眼后包扎。

1.2 结果 全部植入人工晶体。3眼因后囊膜部分破裂，予睫状沟植入外，余均囊袋内植入。术中无玻璃体脱出。术后第1周裸眼视力 ＜0.2、＜0.5和＞0.5者分别为9、12和46例。术后1个月裸眼视力＜0.2、＜0.5和＞0.5者分别为6、8和53例。术后3个月裸眼视力＜0.2、＜0.5和＞0.5者分别为5(其中老年黄斑变性2例，视神经萎缩1例，糖尿病视网膜病变2例)、5和57例。角膜散光度数(D)术前、术后1 w、1、3个月分别为0.69±0.38、1.41±0.83、0.92±0.52和0.67±0.42;术后1 w和1个月角膜散光较为离散，与术前比较有显著差异(P＜0.05)，术后3个月角膜散光基本恢复至术前。术中上方虹膜根部离断1例，术后瞳孔呈“D”。巩膜隧道切口全部闭合良好，无需缝线。术中巩膜隧道烧灼不充分，隧道出血致术后前房积血，继发性青光眼4例，术后当晚前房穿刺放液，随着血液吸收，2 d后恢复正常。术后角膜水肿6例。上方角膜后弹力层脱离1例，前房注气使其贴附，术后上方角膜水肿，药物治疗后3 w恢复。

2 讨论

我国每年新增白内障盲人约为40万人〔2〕。非超声乳化小切口白内障囊外摘除术因其切口小，术后角膜散光小，视力恢复快等优点。同时对手术设备无特殊要求，患者经济负担小。同时术者学习周期短，是学习超声乳化手术的基础。

整齐、密闭的隧道切口是手术成功关键之一。多平面隧道切口，有效增加了切口愈合面积，防止切口渗漏。术中前房维持稳定，产生前列腺素和白三烯量就少，术后纤维素性炎症反应也相应减轻〔3〕。此外由于隧道多平面，内切口隧道与角膜内皮层面非平行，在剜核时不会像大切口手术对角膜内皮的大范围摩擦，造成术后角膜水肿，严重出现角膜内皮功能失代偿。内切口位置在手术中也十分重要。若过于靠前，隧道延长，虽然密闭性好，但撕囊、劈核等前房操作就会相对困难，对于前房浅的患者，更易损伤角膜内皮。此外还会因内切口处角膜混浊，影响上方撕囊和残存皮质吸出。若切口过于靠后，则密闭性差，对于瞳孔小和后房压力高患者极易造成虹膜脱出。此组病例中1例因患者有严重角膜老年环，且因糖尿病瞳孔不易散大，在剜核时虹膜嵌顿于切口处，造成上方虹膜根部离断，在还纳虹膜和反复抽吸上方皮质时造成上方后弹力层脱离，前房注气后使其贴附，药物治疗3 w后上方角膜恢复透明，未出现角膜内皮功能失代偿。

与常规切口相比，非超声乳化小切口劈核术具有术后视力恢复快且稳定的特点。早期影响术后视力的主要原因为角膜水肿。水肿位置主要为上方。由于采用了劈核技术，极大减小了因核大不易剜出，反复操作造成的角膜上方内皮损伤。既往因对核大小估计不足，造成切口过小，核嵌顿于切口，用黏弹剂将核还纳前房时常损伤角膜内皮，严重时会造成后弹力层脱离。采用劈核技术避免了上述原因。

造成角膜水肿主要为反复抽吸上方皮质所致。因巩膜隧道和上方囊口偏小原因，使上方皮质难以吸出，该处的反复操作，水流对角膜内皮的冲刷致内皮细胞功能受损。由于角膜内皮细胞无再生能力，手术损伤使角膜细胞密度下降，功能下降。通过激素、非甾体类药物抗炎治疗后，周边内皮细胞通过移行和增大面积，来覆盖内皮缺失处，保持角膜透明和相对脱水状态〔4〕。国内有学者采用侧切口抽吸皮质或特制的“U”形注吸管将皮质吸尽〔5〕。极大降低了角膜水肿发生。

本组中影响术后早期视力另一原因是巩膜隧道出血，术后前房积血，继发性青光眼。在制作巩膜隧道时因烧灼过轻，未能将深层血管封闭，在分离隧道时，隧道出血流入前房，造成房角阻塞，眼压增高，影响早期视力恢复。

术后散光是影响视力恢复的又一重要原因。手术造成角膜散光原因很多，与切口的位置、大小、切口是否缝合有关。切口愈近角膜，散光愈大;愈远离角膜对角膜散光影响愈小。本组病例中全部为正上方巩膜切口，切口中点距离12点位角膜缘约1.0 mm。也有医生采用鼻上或颞上作切口。Gokhale等〔6〕比较了不同位置巩膜隧道切口对术后角膜散光的影响。上方角膜切口平均散光为1.28 D，颞上切口为0.20 D。颞上切口明显大于上方角膜切口。有学者认为这与眼部解剖位置的特点有关〔7〕，颞(鼻)上方区域在上直肌与外(内)直肌之间，切口与直肌的作用力不在同一条线上，所以肌肉牵拉对切口无影响，有利于伤口原位愈合，减少术后散光。此外在直肌间做隧道切口，也可减少对营养直肌睫状血管的损伤。

采用劈核术能明显降低手术切口，提高手术安全性。手法劈核由Kansas首创，将晶状体核游离到前房，核上、下打入黏弹剂，保护后囊膜和角膜内皮，用倒齿的圈套器垫板放在核后方，核上方打入黏弹剂，加深前房，保护角膜内皮。劈核刀从核前方中央向下劈，将核劈成2块。对于Ⅴ级核患者，由于核较硬、较大，很易占满前房，利用黏弹剂加深前房，给劈核提供操作空间，保护角膜内皮具有重要作用。李一壮等〔5〕在劈核前，用截囊针在晶体核表面6～12点垂直方向来回轻轻推、钩，使核表面形成一浅表沟槽，然后再将核旋转入前房进行劈核。这样使刻槽在囊袋内进行，防止前房操作对角膜的损伤;同时核中间已出现核槽，易于劈核并防止核滑脱。卜继普等〔8〕根据平面几何学及杠杆原理发明了双刀平面劈核法。利用自制劈核刀和平面刀，同一平面上操作。劈核动作保持水平，劈核器械始终在核中间操作，可将Ⅲ级以上的硬核一分为二。由于操作始终在同一水平面上操作，对前房空间要求小，不易损伤角膜内皮，操作更安全。综上，非超声乳化小切口劈核术除术后早期散光略偏大外，手术安全、经济、术后并发症少。

1 Hald Ipurkar SS，Shikarih T，Gokhale V.Wound construction in manual small incision cataract surgery〔J〕.Indian J Ophthalmol，2009;57(1)：9-13.

2 何 伟，徐 玲，张 欣.适合中国国情的非超乳小切口囊外白内障摘出术〔J〕.中国实用眼科杂志，2005;23(2)：122.

3 Blumenthal M.Astigmatic decay following small incision，self-sealing cataract surgery：one-year follow-up〔J〕.High Lights Ophthalmol，1993;21(5)：35-9.

4 杨 敏，胡德仪.小切口白内障摘除术两种切口位置术后散光比较〔J〕. 临床眼科杂志，2004;6(5)：547.

5 李一壮，刘爱萍，姚长秀，等.巩膜隧道小切口手法切核在白内障手术中的应用〔J〕.中国实用眼科杂志，1995;13(5)：280-1.

6 Gokhale NS，Sawhney S.Reduction in astigmatism in manual small incision cataract surgery through change of incision site〔J〕.Indian J Ophthalmol，2005;53(3)：201-3.

7 Junsuke Akura，Akira Momose.Sutureless small incision extracapsular cataract extraction〔J〕. 眼外伤职业眼病杂志，2000;22(5)：503-6.

8 卜继普，邹玉平.小切口硬核白内障劈核技术——双刀平面劈核法〔J〕. 眼科新进展，2002;22(2)：112-4.

R776

A

1005-9202(2012)17-3771-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.17.077

王旭飞(1978-)，男，主治医师，硕士，主要从事白内障、玻璃体视网膜疾病研究。

〔2011-12-05收稿 2012-03-19修回〕

(编辑 张 慧)