冠心病合并心脏瓣膜病外科治疗45例

朱佳龙 侯 量 尹来波 魏育涛 吴勇娟

(石河子大学医学院第一附属医院心胸外科，新疆 石河子 832008)

冠心病合并心脏瓣膜病外科治疗45例

朱佳龙 侯 量 尹来波 魏育涛 吴勇娟

(石河子大学医学院第一附属医院心胸外科，新疆 石河子 832008)

冠心病;心脏瓣膜病;冠状动脉搭桥;瓣膜置换;瓣膜成形

冠心病合并心脏瓣膜病是严重心脏疾患，病发率在14.5% ～26.0%〔1〕，手术耐受能力低，手术治疗并发症及病死率较高。因此，如何提高冠心病合并心脏瓣膜病患者的手术成功率，是目前心脏外科面临的重要课题之一。本文拟回顾冠心病合并心脏瓣膜病患者行冠脉搭桥及瓣膜手术的临床资料。

1 材料与方法

1.1 临床资料 2007年1月至2011年8月我科冠心病合并心脏瓣膜病患者45例，其中男30例，女15例，年龄(60.20±8.60)岁，体重(64.30±4.70)kg。经冠状动脉造影发现单支病变28例，其中20例用左侧乳内动脉做血管桥，8例用大隐静脉做血管桥;二支病变14例，8例用左侧乳内动脉加大隐静脉做血管桥，6例用大隐静脉做血管桥;三支病变3例，1例用左侧乳内动脉加大隐静脉做血管桥，2例用大隐静脉做血管桥。合并二尖瓣置换20例，主动脉瓣置换11例，三尖瓣成形2例，主动脉瓣+二尖瓣置换4例，二尖瓣置换+三尖瓣成形7例，带瓣升主动脉置换+冠状动脉口移植1例。瓣膜置换病例中1例用生物瓣膜，余均采用机械瓣膜。术中合并心房血栓清除术4例;术前合并陈旧性心肌梗死7例，高血压21例，糖尿病12例，心房纤颤11例，室性早搏3例，慢性阻塞性肺病5例，慢性肾功能不全2例。NYHA分级心功能Ⅱ级23例，Ⅲ级18例，Ⅳ级4例。术前左心室射血分数为0.51±0.13。

1.2 手术方法 患者均在全麻、浅低温体外循环下进行手术，常规胸骨正中切口，先取左侧乳内动脉、大隐静脉备用，如患者大于70岁或合并严重糖尿病，仅取大隐静脉备用;全身肝素化，依据不同心内病变，选择不同方法建立体外循环。阻断循环，依据不同术式采取不同方式灌注冷含血停搏液，心表置冰屑局部降温。二尖瓣病变者心脏停搏后先吻合桥血管远端，再行瓣膜成形或置换，待开放主动脉后并行循环下吻合桥血管近端;主动脉瓣病变者，切开升主动脉，经冠状动脉开口直接冷灌。术后1 w复查超声心动图。随访3个月。

1.3 统计学方法 利用SPSS13.0软件包进行配对t检验和等级资料秩和检验〔2〕。

1.4 结果 术中主动脉阻断时间80～170(平均125)min;体外循环时间120～230(平均175)min。术后常规使用硝酸甘油、多巴胺、盐酸地尔硫卓，必要时应用硝普钠、肾上腺素、胺碘酮。术后1 w心功能较术前提高，左心室舒张内径(LVDD)为(51.71±2.61)mm，较术前(58.98±3.88)mm明显缩小(P＜0.05)。术后3个月NYHAⅠ级11例，Ⅱ级24例，Ⅲ级10例，心绞痛症状与术前比较差异显著(P＜0.05)。术后平均呼吸机辅助时间20 h，平均重症监护室监护时间3.2 d。围术期呼吸衰竭7例，严重心律失常8例，再次开胸止血1例，低心排综合征7例，死亡3例。切除瓣膜组织石蜡病理检查符合术中诊断。随访期间无死亡病例。

2 讨论

冠心病是否合并需外科干预的瓣膜病，决定术式的不同，预后可能有所差别。冠状动脉严重狭窄患者合并需要手术干预的心脏瓣膜病时，争取同期手术处理〔3〕，同期手术有利于心功能恢复、避免心肌进一步肥厚。冠心病患者因冠脉狭窄可造成乳头肌缺血性病变，如因乳头肌功能不全导致中度及以下的心脏瓣膜关闭不全，通常仅处理冠脉狭窄问题;如果出现重度瓣膜关闭不全或心脏瓣膜严重脱垂，则具备同期手术指征〔4〕。冠心病合并心脏瓣膜病患者临床症状表现时常不典型，这提示对有胸闷胸痛症状，有风湿性疾病、心血管疾病等危险因素的患者，要注意完善冠脉造影检查，如患者忧虑侵入性检查，则行冠脉CT检查。文献报道一组并发冠心病的心脏瓣膜病患者，同期施行心脏瓣膜手术+冠脉搭桥术，术后3年生存率明显受益，且大大减少了术后心肌梗死的发生概率〔5，6〕。

虽然冠心病外科治疗指征规定主干狭窄大于50%，主要分支血管狭窄大于70%可行手术治疗，考虑到心肌再血管化的重要性，我科对冠心病合并瓣膜性心脏病的主要血管狭窄指征定为50%。术前超声心动图检查左心室射血分数＜30%的严重心功能不全患者，如药物改善心功能效果不明显，可酌情考虑应用主动脉内气囊泵，特别是曾经有心力衰竭史患者，除监测激活全血凝固时间外，若电解质紊乱，一并予以纠正后再行外科手术治疗〔7〕。

冠脉搭桥术中确保吻合口通畅，桥血管不受挤压是手术成功的前提。考虑乳内动脉桥比静脉桥具有明显的远期通畅率〔8，9〕，我们对前降支狭窄常规采用左侧乳内动脉桥。我科既往临床实践发现桡动脉桥极易痉挛，对年龄大于70岁或伴糖尿病患者，鉴于胸骨愈合之虞，桥血管均采用大隐静脉。同期手术难度大，争取缩短主动脉阻断时间显得尤为重要，而心表置冰屑在局部心肌保护方面的对比研究尚少见报道;如瓣膜功能矫正满意、吻合口血流通畅，同期手术治疗可取得较为满意疗效〔10〕。

1 姜胜利，高长青，李伯君，等.冠心病合并心脏瓣膜疾病的手术治疗〔J〕.解放军医学杂志，2005;42(8):18.

2 马松峰，乔 峻，木拉提，等.冠心病合并其他器质性心脏病的外科治疗〔J〕.中国心血管病研究杂志，2006;4(12):918-20.

3 陈星权，麦明杰，郑少忆，等.冠状动脉粥样硬化性心脏病伴左心功能不全高危患者的外科治疗〔J〕.岭南心血管病杂志，2011;17(2):110-2.

4 麦明杰，陈星权，郑少忆，等.冠心病合并重度缺血性二尖瓣关闭不全的外科治疗早期疗效分析〔J〕.南方医科大学学报，2011;31(6):1072-4.

5 王元星，贺大璞，冯耀光，等.风湿性心脏病合并冠心病的同期外科治疗〔J〕.中国动脉硬化杂志，2007;15(3):227-8.

6 Paparella D，Mickleborough LL，Carson S，et al.Mild to moderate mitral regurgitation in patients undergoing coronary bypass grafting:effects on operative mortality and long term significance〔J〕.Ann Thorac Surg，2003;76(4):1094-100.

7 俞 杉，刘晓桥，田 翔，等.冠状动脉病变程度与左心室舒张功能的关系〔J〕.中国动脉硬化杂志，2005;134(4):505-6.

8 Malinowski M，Mrozek R，Twardowski R，et al.Left internalmamary artery improves 5-year survival in patients under 40 subjected to surgical revascularization〔J〕.Heart Surg Forum，2006;9(1):E493-7.

9 Berry C，Tardif JC.Coronary heart disease in patients with diabetes partⅡ:recent advances in coronary revascularization〔J〕.J Am Coll Cardiol，2007;49(6):643-56.

10 吴智勇，毛志福，王志维，等.心脏瓣膜病合并冠心病的外科治疗〔J〕.临床外科杂志，2005;13(1):60.

〔2011-09-17收稿 2011-12-23修回〕

(编辑 袁左鸣/张 慧)

R541

A

1005-9202(2012)17-3827-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.17.117

侯 量(1980-)，男，主治医师，硕士，主要从事心胸外科疾病研究。

朱佳龙(1968-)，男，主任医师，主要从事心胸外科疾病研究。