临床护理路径在上消化道大出血病人护理中的应用

龚祖华

上消化道出血是指Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。上消化道大出血一般指在数小时内失血量超过1000ml或循环血量的20%，主要临床表现为呕血和黑便，常伴有血容量减少而引起急性周围循环衰竭，严重者导致失血性休克而危及病人生命［2］。

临床护理路径是一种学科的综合的、深化整体护理的整体医疗的护理工作模式。依据每日标准护理计划，为一类患者所设定的住院期间的工作路线图或表格［1］。

上消化道大出血患者护理活动的一般程序

1.上消化道大出血病人大都是由急诊科转入我科，在转入过程中，我们要以最快的速度备好吸氧装置和心电监护装置。目的是改善患者因失血引起的缺氧状况，提高患者的血氧饱和度和动脉血氧分压。并且密切监测患者的心率、血压，了解患者的病情变化，为针对性的护理措施提供依据。

2.在准备吸氧装置的过程中，检查吸氧装置的完备性－－是否漏气，湿化瓶(湿化瓶的替代品)是否在有效期内、蒸馏水是否合乎标准。鉴于上消化道大出血病人病情严重，患者家属心理出现焦虑、急躁)吸氧装置中的开关钮由我们保管，以免因患者家属缺乏必要的知识而导致安全事故。同时向家属介绍"防火、防油、防震、放热"的相关事宜。

3.病人进入病房后，立马通知医生。同时与自己的同事将病人平移至病床上，上心电监护及吸氧装置。迅速组织人员，做好家属心理工作，清理病房留置人员，创造稳定的工作环境。

(1)将准备有留置针的基础盘及打针盘携至病人床旁，协助病人取平卧位，头偏向一侧。迅速为患者建立两条或以上静脉通道。

(2)遵医嘱快速为患者输注大量扩充血容量的制品(右旋糖酐溶液、林格乳酸钠溶液、万汶)，防止病人因短时间的大量失血而导致的缺血性休克。

(3)督促医生开具血常规、交叉配血试验医嘱，快速开出使用医嘱，并及时执行。

(4)密切观察患者基本生命体征、面部表情、意识状态的变化。及时通知医生并在医生的指导下快速做出相应的处理。

(5)执行所有的操作前中后，严格执行“三查七对制度”，确保操作的安全性。

(6)为稳定的工作环境提供可持续的保障，尽量调离探视人员，保证足够的工作人员。

(7)必要时三腔二囊管压迫止血。

归纳总结的临床护理路径。

患者住院第一天至第七天。

医嘱:

1.患者行肝胆外科常规护理。

2.一级护理 禁食。

3.告病危。

4.持续心电监护、持续低流量吸氧。

5.留陪。

6.善宁持续。

7.营养支持。

护理:

1.建立静脉通道。

2.上心电监护，为患者吸氧。

3.健康教育(指导患者绝对禁食、绝对卧床休息，告知疾病相关知识)。

4.心理护理(指导患者树立战胜疾病的信心)。

5.待病人病情稳定后向患者及其家属介绍责任护士及管床医生、教授、病区环境、安全措施等。

6.密切观察患者的生命体征，观察患者有无再出血以及出血的量、性质、颜色并作好记录有变化时应立即通知医生。

7.备好抢救药物。

患者住院第八天至第十四天

医嘱:

1.患者行肝胆外科常规护理。

2.一级护理 禁食。

3.告病重。

4.持续心电监护、持续低流量吸氧。

5.留陪。

6.止血、护肝药物药物持续使用。

7.营养支持。

护理:

1.心电监护、吸氧。

2.健康教育指导患者绝对禁食、绝对卧床休息，告知疾病相关知识。

3.密切观察患者的生命体征，观察患者有无再出血以及出血的量、性质、颜色并作好记录有变化时应立即通知医生。

住院第十五天至出院。

医嘱:

1.行肝胆外科常规护理。

2.一级护理少量流质饮食。

3.停病重。

4.留陪。

5.营养支持。

护理:

1.健康教育(指导患者合理进少量流质饮食、告知疾病恢复阶段的注意事项及相关知识)心理护理(指导患者战胜疾病的信心)。

2.密切观察患者的生命体征，观察患者有无再出血以及出血的量、性质、颜色。有变化时应立即通知医生。

出院当天

医嘱:

1.停所有医嘱。

2.完善病历。

护理:

1.去除静脉通道。

2.行出院宣教(出院后的饮食，休息活动，疾病预防知识)祝福患者康复。

总 结

门静脉高压引起的上消化道大出血病人的护理工作强度大，涉及面广。全面、细致、安全是护理的内涵，顺利且可持续的进行时护理的必然要求，促进病人康复、预防疾病是护理的必然归宿。通过实行临床护理路径，有效地促进了护理活动的程序化和标准化，有利于提高临床护理工作的效率，同时，高效的医疗和护理为患者的健康提供了有力的保障，患者的满意度明显增加，患者的住院天数缩短。

1 杨春玲，张瑞敏.临床护理路径［J］.军事医学科学出版社，2009.

2 尤黎明，吴瑛.内科护理学［M］.人民卫生出版社，2006.