德雷福斯技能获取模型在临床护理带教中的应用

沈晓霞 钟文艳 陈瑞仪

德雷福斯技能获取模型描述了人们如何从对某事物一无所知，到无需思考即可熟练运用的过程。近年来在国外被广泛应用于各行业的教育培训中，在公共医疗卫生服务、临床技能培训中更是发挥了巨大作用［1－6］。我科通过参考德雷福斯技能获取模型精髓，将不同实习阶段、不同层次的实习护生分为4个级别，并对各种级别的特点进行分析，采取有针对性的带教措施，取得了良好的教学效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2010年7月～2011年6月，在我院实习的护理专业护生83名，在护理临床带教中，随机将其分为试验组41名和对照组42名。实习时间为4周，均由护师及以上职称老师带教。入科时由护士长及带教组长对试验组的同学进行评估分类。

1.2 方法

1.2.1 带教方法 对照组采用传统的导师制带教方法，带教老师按照实习大纲的要求对实习护生进行临床带教。试验组参考德雷福斯技能获取模型，实行个性化带教方法，具体措施如下:(1)入科后由护士长及带教组长结合实习护生所轮转过的科室、实习阶段以及个人实践能力等将其分为4个级别，分别命名为:初学者、高级初学者、胜任者、精通者。实习1个月内或只轮转过产房、手术室等对病房的基础护理工作陌生的护生界定为初学者;实习已有1～2个月时间、对病房基础护理熟悉，但不能单独完成且学习态度良好、积极思考的护生界定为高级初学者;在老师的指导下，能完成护理工作并对学习过的操作能举一反三，但出现厌烦、心理状态不稳定的护生定为胜任者;在熟练完成护理工作的基础上心理素质好，能经常主动提问或利用图书、网络等方式查询相关资料，分析、思考、解决问题的护生定为精通者。(2)针对各级别护生的特点，护士长、带教组长与带教老师共同制定个性化带教计划，带教组长全程了解护生实习进度等情况。

1.2.2 评价方法 实习结束前1 d对实习护生进行考核，同时进行实习满意度状况问卷调查，包括实习环境、管理模式、教学内容、操作技能、教学效果等5个维度15个条目，每个条目采用李克特(Liken)4级评分法，非常不满意、不满意、满意、非常满意分别赋值1～4分。平均分值越高，表示实习满意度越高。

1.2.3 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件，计量资料采用两独立样本t检验。检验水准α=0.05。

2 结果

通过问卷调查，由试验组的实习护生来评价老师的带教方法，所有护生都认为此教学法能纠正自己的弱点，同时发扬自己的优点，提高自己的综合实践能力以及分析解决问题的能力，并有助于培养自己的评判性思维能力，拓展自己的视野。见表1。

表1 两组护生满意度状况调查分值比较(分，±s)

表1 两组护生满意度状况调查分值比较(分，±s)

组别0.0008 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001试验组对照组t值P人数 实习环境 管理模式 教学内容 操作技能 教学效果41 3.286 ±0.46 3.391 ±0.35 3.311 ±0.39 3.187 ±0.43 3.187 ±0.49 42 2.915 ±0.51 2.780 ±0.44 2.760 ±0.44 2.772 ±0.45 2.713 ±0.36 3.4774 6.9907 6.0322 4.2938 5.0309值

3 讨论

根据德雷福斯技能获取模型的思想精髓，我们对这些级别的护生的特点进行分析，制定了相应的带教计划，当然，在整个带教过程中会适时增减一些措施。下面就每个阶段的带教做个简单的分析

3.1 初学者 护生刚从校门走进医院大门，对陌生的病房环境感到无所适从，对病人经受的痛苦感到恐惧，感觉大脑一片空白，所学的理论知识与实践衔接不上，工作时容易慌乱。为此，入科时带教组长应该热情迎接护生，让护生感觉自己很受关注，做好人员、环境介绍，包括收治病种、各种仪器设备的放置;介绍相关科室的位置，如检验科、血库、供应室等;介绍各项规章制度，使护生有个初步的制约观念，为以后的实习生活设定警钟。同时主动了解护生的生活状况，让护生找到归宿感。

3.2 高级初学者 此时的实习生活步入正轨，急于学会各种操作，主要精力放在静脉输液、导尿、灌肠、鼻饲、心电监护等操作上，由于急于求成，往往忽视人文护理的特点，如评估周围环境、病人感受等，也不注重与病人的沟通与交流，缺乏健康宣教知识，很大程度上是面向任务而不是目标。如果此时带教老师试图把这些情境强加给他们，他们可能会认为该情境与实习原则不相关而不引起重视。所以老师要指导护生根据过去的经验，逐步在正确的情境中采纳建议，制定严密的教学计划，满足护生求知欲的同时，指导其学会观察与思考，评估环境，如周围环境是否有妨碍因素，病人的身心状态能否耐受此时操作，避免被动地执行医嘱，加强培养评判性思维的能力。在健康宣教方面，带教老师应言传身教，如与病人说话的眼神、语气、手势等应亲切平和，语言通俗易懂。

3.3 胜任者 经过长时间的实习，护生已了解了疾病的护理常规及基本操作，再加上护理工作本身的平凡与重复，使护生感到厌烦与焦虑，再加上即将到来的就业问题，使护生注意力不集中，出现厌烦、大胆、心理状态不稳定的特点。带教老师应特别加强安全教育，强化各种规章制度，并引用出现差错事故的实例教育护生，增强其安全意识与慎独精神，避免出现差错事故。同时重视素质教育及引导护生正确对待工作，增强护生“以病人为中心”的职业理念，增强职业荣誉感。与护生多交流，了解其应聘经历，提出意见与建议，使护生减轻心理压力，切勿给护生施加负面情绪影响。

3.4 精通者 准确来说，相当优秀的护生才可以定为精通者，并不是每位护生都能做到。其心理素质好，并且不断地寻找更好的方式方法去学习，能够解决实际问题。带教老师要为护生提供良好的专业护理实践环境，稳定护生的专业思想。专业的护理实践环境主要由护士工作的自主性、对环境的控制能力、医护合作关系构成，所以在这些方面要重点指导，可提高护生的自我效能感，对于护生职业态度形成、解决问题能力的提高、知识水平及行为技能都有较大的影响。

总之，当护生开始实习时，他们不知道将要面对什么，带教老师要告诉他们应该做什么、怎么做，应用德雷福斯技能获取模型，分析不同护生的不同状态，采取不同的带教措施，鼓励护生不断学习、不断实践、不断思考，提高了护生的满意度，也提高了教学效果，为护生走上工作岗位打下了良好基础。

［1］Pena A.The Dreyfus model of clinical problem － solving skills acquisition:a critical perspective［J］.Med Educ Online，2010，16(15):1－11.

［2］Nicholson P，Gillis S，Dunning AM.The use of scoring rubrics to determine clinical performance in the operating suite［J］.Nurse Educ Today，2009，29(1):73 －82.

［3］Carraccio CL，Benson BJ，Nixon LJ，et al.From the educational bench to the clinical bedside:translating the Dreyfus developmental model to the learning of clinical skills［J］.Acad Med，2008，83(8):761－7.

［4］Ogrinc G，Headrick LA，Mutha S.A framework for teaching medical students and residents about practice－based learning and improvement，synthesized from a literature review［J］.Acad Med，2003，78(7):748－56.

［5］Hendricks J，Mooney D，Crosby D.Education in emergency nursing:a new beginning［J］.Part I Accid Emerg Nurs，1996，4(2):78 －81.

［6］Hendricks－Thomas JM，Crosby DM，Mooney DC.Education in critical care nursing:a new beginning［J］.Intensive Crit Care Nurs，1995，11(2):93 －99.