重症胸外伤病人持续机械通气更换呼吸机导管最佳时间的探讨

金 琪

有研究认为［1，2］，持续机械通气病人并发呼吸机相关性肺炎(VAP)几率高达9% ～69%，与呼吸机管道更换时间有关。本研究对重症胸外伤长期机械辅助通气病人更换呼吸机管道最佳时间进行研究，认为选择最佳更换时间不仅是为了控制肺部感染，还可以尽量减少对病人的危害，以免增加额外费用。现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年11月～2011年11月，在我科住院长期接受机械辅助通气治疗的重症胸外伤病人32例，男20例，女12例。年龄15～67岁，平均(28.3±11.7)岁。均进行气管插管，一次插管21例，二次插管11例。持续机械通气时间3～35 d，平均(15.80±7.42)d。全部病人机械通气前均无肺部感染，痰培养阴性。

1.2 方法

1.2.1 Y型管细菌采样方法 用无菌生理盐水棉拭子涂抹Y型管道内表面约5 cm2，放在装有1 ml无菌生理盐水的试管内，采样完毕立即送实验室进行细菌培养，如标本阳性则需进一步进行细菌ASM鉴定。

1.2.2 冷凝瓶细菌采样方法 用2 ml无菌注射器抽取冷凝瓶内的冷凝水1 ml，然后注入无菌试管里，送实验室进行细菌培养，如阳性标本则需进一步进行细菌ASM鉴定。在病人进行持续机械通气后第1，2，3 d分别对入气侧冷凝瓶、出气侧冷凝瓶以及Y型管进行采样细菌培养，整个采样过程严格执行无菌操作。

1.3 评价标准 根据《医院消毒卫生标准》，接触黏膜的医疗用品细菌菌落总数应≤20 cfu/100 cm2，细菌菌落总数＞20 cfu/100 cm2者为阳性，细菌菌落总数培养结果≤20 cfu/100 cm2者为阴性。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件，计数资料采用多样本χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 不同时间呼吸机不同部位细菌污染情况比较(表1)

表1 32例病人不同时间呼吸机不同部位细菌污染情况比较(例)

表1显示，重症胸外伤病人持续机械通气呼吸机导管细菌污染率随着时间增长而不断增加，3 d内不同时间点细菌污染率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 呼吸机管道细菌污染分类情况(表2)

表2 呼吸机管道细菌污染分类情况(n=67株)

表2显示，本研究共采样288例次，发生细菌株数67株，其中排在首位的是鲍曼不动杆菌19株(28.35%)。

3 讨论

呼吸机导管更换最佳时间存在较多争议，目前大部分学者认为，更换时间不能太多频繁，应短于48 h更换［3］。但在临床中，为了有效预防呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生，美国疾病控制中心在1983年VAP工作指南中建议“呼吸机导管应每24 h更换1次”［4］。而 Graven等［5］学者进行相关研究发现，每24 h更换1次导管VAP发生率是每48 h更换1次的2.3倍，直至1994年美国疾病控制中心重新修正，提出呼吸机管道更换频率不能短于48 h。

我们通过临床研究发现，呼吸机管道细菌污染排在首位的是鲍曼不动杆菌19株，占28.35%，属于G－杆菌范畴，这与宋昆等［3］学者研究细菌种类近似，其他依次是黄杆菌、非发酵糖杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等等，与病人口腔或气管分泌物的细菌培养结果一致，表明呼吸机导管细菌是由于病人本身污染导致的。呼吸机管道温暖潮湿环境非常有利于细菌的繁殖生长，机体不能有效清除，抗菌药物也不能将细菌杀灭，这都为细菌繁殖提供了有利条件，而且随着时间延长，呼吸机管道细菌种类、数量不断增多，毒力逐渐增强，这些细菌随气溶胶逆流进病人呼吸道吸入肺部，最后形成肺部感染，这种恶性循环可以导致病人呼吸道感染反复发作，迁延不愈［6］。因此，重症胸外伤持续机械通气病人呼吸机导管更换消毒次数对预防和控制病人呼吸道感染起着非常重要的作用。

由表1得知，重症胸外伤持续机械辅助通气病人Y型管的细菌污染发生率最高，究其原因，可能是Y型管与病人距离最近，病人呼出气体中的细菌首先在此繁殖，污染机会增加;另一方面，护理人员通常在Y型管处打开进行吸痰导致污染机会大大增加。根据《医院消毒卫生标准》规定，医疗器械的消毒达标率大于90%，故重症胸外伤持续机械辅助通气病人应该每天更换1次Y型管，而入气侧冷凝瓶和出气侧冷凝瓶污染较小，可以每3 d更换1次，如发生污染则随时更换。此更换呼吸机导管时间具有如下优点［7］:(1)医师频繁更换抗菌药物，不但增加病人的经济负担，还容易引起菌群失调，适当更换呼吸机管道，可以减少抗菌药物费用以及菌群失调带来的危害。(2)入气侧冷凝瓶和出气侧冷凝瓶每3 d更换1次，可明显减轻护理人员工作量，降低经济成本。

［1］徐 璟，冯 波，贺 玲，等.不同口腔护理方法预防呼吸机相关性肺炎及口腔感染的效果观察［J］.护理学杂志，2007，22(7):56－57.

［2］王锦玲，邵红艳.重症脑卒中病人呼吸机辅助呼吸年无感染的护理体会［J］.解放军护理杂志，2007，24(10B):50.

［3］宋 昆，肖桂林.呼吸机相关性肺炎的病原学调查［J］.临床肺科杂志，2006，11(2):168 －169.

［4］mimons BP，Wong ES.Guide lines for prevention of nosocomial in fection［J］.Am J Infect Contyol，1983，11:230 －244.

［5］Graven DE，Kunches LM，Kilinsky V，et al，Risk factors for pneamonia and fatality in patients receiving continuous mdchcinical ventilation［J］.AM Rev Respi Dis，1986，133(4):792 － 796.

［6］郭瑞表，姚景鹏，郭淑华，等.不同方法消毒呼吸机管道效果观察［J］.护理学杂志，2004，19(3):10 －12.

［7］李礼娟.原有肺部感染病人呼吸机管道更换时间的探讨［J］.护理实践与研究，2009，6(4):10 －12.