湿性愈合理论在糖尿病足溃疡创面换药中的应用效果

陈影洁 吴伟英 黄剑施 尚治新

糖尿病足是糖尿病严重的慢性并发症之一［1］。每年约有3%的糖尿病患者发生足部溃疡，而足部溃疡是截肢的主要因素，约占40%［2］。不少患者发生溃疡后因伤口缺乏及时有效的处理而造成截肢、致残。促进溃疡愈合、提高患者的生存质量是我们研究的目的。传统的观点认为保持创面干燥是处理伤口最好的方法，然而，医学专家Winter［3］提出湿性愈合比干性愈合速度快1倍的概念后，基于湿性愈合理论涌现了各种湿性合成敷料。在临床护理实践中，为选择合适的敷料以达到减轻患者痛苦，促进溃疡伤口愈合，节约费用，缩短换药所需时间的目的，我们将2009年1月～2011年9月收治的89例糖尿病足患者随机分组，分别采用普通棉纱类敷料的干性愈合换药法和湿性合成敷料类的湿性愈合换药法，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院内分泌科、消化内科、综合科收治的89例糖尿病足患者为研究对象，均符合WHO糖尿病及糖尿病足的诊断和分级标准;剔除标准:治疗期间死亡病例，入院时已诊为局部广泛坏死而需立即行截趾或截肢者，自动出院或放弃治疗者，不配合治疗的患者。将其随机分成两组，对照组41例，男28例，女13例。年龄37～93岁，平均(68.07±8.6)岁。黄色伤口26例，黑色伤口6例，混合伤口7例，红色伤口2例。平均糖化血红蛋白(10.16±2.77)%。平均血红蛋白(120.03 ±24.17)g/L。平均白蛋白(34.94 ±5.65)g/L。下肢动脉狭窄、闭塞者25例。Wagner分级:1级6例，2级27例，3级5例，4级3例;试验组48例，男29例，女19例。年龄37～84岁，平均(62.98±11.4)岁。黄色伤口27例，黑色伤口8例，混合伤口9例，红色伤口4例。平均糖化血红蛋白(10.24 ±3.44)%。平均血红蛋白(115.53 ±21.26)g/L。平均白蛋白(35.06±5.33)g/L。下肢动脉狭窄、闭塞者23例。Wagner分级:1级7例，2级31例，3级10例，4级0例。两组患者均由固定的专科护士换药或指导换药。两组患者的一般资料比较无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 首诊时由专科护士对糖尿病足溃疡的患者做全面评估，包括身体评估、溃疡创面评估、活动自理能力评估、家庭支持程度评估等，向患者及家属说明溃疡的换药目的、方法、预后等，使患者及家属充分理解并配合治疗及护理。

1.2.2 两组均进行系统的专科治疗，包括控制血糖、戒烟酒、医学营养治疗、改善微循环和全身营养状况、防治全身性感染及创面局部侵袭性感染等。患者入院后，由专科护士评估后初步处理伤口，即将0.5%威力碘按产品说明配制成0.3%的威力碘液，由内到外清洗伤口，如有腐肉用3%双氧水棉球擦洗，再用无菌生理盐水涡流式冲洗干净。剃除创面周围的毛发，便于粘贴敷料。有窦道者，用注射器抽吸无菌生理盐水再接上剪去金属针头的无菌头皮针软管冲洗窦道。再次评估伤口，根据分组采用湿性换药法换药和干性换药法换药。

1.2.3 试验组采用湿性愈合换药法。首次清洗创面后，用机械清创法剪去可清除的坏死组织。应用丹麦康乐保公司生产的康惠尔系列伤口护理产品，创面涂清创胶，以80%满为准，达到保持创面湿润而不浸润的状态，用泡沫贴或透明贴密封粘贴，起软化干痂及溶解坏死组织的作用。对感染创面选用银离子敷料，外敷泡沫敷料。视伤口渗液情况每天或隔天或数天换药1次。对无法采用机械清创的坏死组织采用清创胶自溶清创。如患者有2个以上创面，先处理较清洁的，最后处理感染的创面。每次换药时用无菌生理盐水清洗伤口，及时评估，使用清创胶自溶清创联合机械清创法逐步清除已软化的干痂或坏死组织。黑色伤口清创后，如存在痂下积脓、积液，可根据伤口情况选用不同的湿性合成敷料，渗液多时或有窦道的伤口用藻酸盐吸收性敷料填塞。暴露的肌腱、骨骼用清创胶保持湿润，给予适宜的创面微环境，防止其脱水、坏死。及时去除伤口周边胼胝和伤口缘的衰老细胞，以免阻碍伤口上皮爬行生长。根据伤口愈合情况选择合适的湿性合成敷料。

1.2.4 对照组创面采用干性愈合换药法。首次清洗创面后，创面早期采用机械清创法少量多次清创，去除坏死组织，注意避免损伤正常组织。评估伤口，根据情况选用碘仿纱布、油纱覆盖，伴有潜行的伤口给予碘仿纱布填塞，用无菌纱布或棉垫覆盖包扎创面，视渗液情况每天或隔天换药。

1.3 观察指标 (1)比较两组患者伤口换药间隔时间、平均每个伤口换药时间、住院时间。(2)疗效判定。根据临床症状及创面愈合情况每周进行评定，出院时进行最终评定。治愈:上皮覆盖，创面愈合;好转:症状好转，坏死组织大部分清除或部分肉芽新生，创面愈合面积＞2/3;无效:症状无好转，溃疡或坏疽创面无明显缩小，愈合面积＜1/3，局部无显著变化甚至恶化者。

1.4 统计学方法 采用PEMS 3.1统计软件进行分析，等级资料比较采用两独立样本Wilcoxon秩和检验，计量资料比较采用两独立样本t检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者换药间隔时间、平均每个伤口换药时间、住院天数比较(表1)

表1 两组患者换药间隔时间、平均每个伤口换药时间、住院天数比较(±s)

表1 两组患者换药间隔时间、平均每个伤口换药时间、住院天数比较(±s)

注:1)为 t′值

组别 例数 换药相隔时间(d)平均每个伤口换药时间(min) 住院天数(d)试验组对照组t值P 48 1.58 ±0.57 7.93 ±2.43 16.39 ±3.28 41 1.17 ±0.46 12.17 ±3.63 21.85 ±3.87 3.6912 6.36031)7.1118＜0.001 ＜0.05 ＜0.001值

2.2 两组糖尿病足溃疡患者的疗效比较(表2)

表2 两组糖尿病足溃疡患者的疗效比较(例)

3 讨论

创面修复是一个非常复杂而有序的细胞生物学过程，影响创面愈合因素有全身性因素和局部性因素，主要与年龄、营养状况、整体血糖控制情况、局部组织供血情况、换药方法等因素有关。有些创面虽小，但深达肌层和骨膜，且感染、坏疽都是影响创面愈合的因素。

慢性创面按颜色分4类，各有其特点。清创是伤口愈合的第一步，本研究黄色伤口占大部分，黄色伤口有腐肉或渗液，有感染的迹象，如皮下脂肪液化、感染而产生渗出液等。单靠锐器清创难度大，操作时很难夹起黄色坏死组织，运用湿性愈合理论，借助水凝胶作用和伤口渗液所含的酶进行自溶性清创，辅以配合锐器清创，不仅清除了坏死组织，还清除了细菌性负荷，从而达到了缩短清创周期，减少损伤的目的［4］。使用湿性专业敷料吸收渗液，可保持湿润而不潮湿，使慢性伤口转化为急性伤口，准备好伤口床，利于伤口愈合。

本研究患者以老年人居多，血糖控制不佳，营养状况差，下肢血管供血差，这与患者以往血糖控制不达标有关，加上视力差，预防意识不足，当损伤时，未能及时发现就诊。所以，进行伤口处理的同时需要给予降低糖尿病足发病危险的教育。指导患者卧床休息，减轻足部压力，避免过早活动损伤新生肉芽组织，加重炎症渗出，影响血供。肉芽组织需要营养，大部分患者因怕血糖高，不敢进食，应选择优质蛋白饮食，必要时静脉输入白蛋白。

本研究通过对湿性愈合换药法和干性愈合换药法治疗糖尿病足溃疡的比较，干性愈合换药法，纱布吸收渗液易粘着伤口，需要每日或隔日换药，易造成新生的肉芽组织损伤，给患者带来痛苦和心理压力。湿性愈合换药法在湿性愈合理论指导下，根据糖尿病足溃疡伤口不同时期应用不同的专业敷料。湿性愈合换药法能减少创面的能量丧失，维持创面的适宜温湿度，促进创面的供血、供氧，加速细胞的有丝分裂，减轻因温度的变化而导致的疼痛［5］，创面渗液减少后可3～5 d换药1次，减少了换药次数，愈合率高，减轻了患者的痛苦，同时节省了护理人员的时间，缩短了患者住院时间，综合治疗费用明显减少，值得推广。

［1］李新华.糖尿病足的预防与护理［J］.护理实践与研究，2011，8(22):97－98.

［2］王 英，张 元，郑玉霞.重视糖尿病足溃疡发生高危者的健康教育［J］.四川医学，2004，25(2):246 －247.

［3］Winter GD.Formation of the scab and the rate of epithelisation of superficial wounds in the skin of the young domestic pig［J］.Wound Care，1995，4(8):366 －367.

［4］梁映慧.糖尿病足的护理［J］.护理实践与研究，2011，8(19):69－70.

［5］付小兵，吴志谷主编.现代创伤敷料理论与实践［M］.北京:化学工业出版社，2007:424.