早期应用尤瑞克林对大面积脑梗死患者预后的影响

郝彦超 何 蕴 罗志刚 赵春水

河南开封市第一人民医院神经内科 开封 475000

大面积脑梗死是脑梗死中的一种特殊类型，占幕上脑梗死的10%～15%，发病率、致残率、复发率、病死率均较高，病情凶险，进展迅速，预后较差。我们在常规治疗基础上早期联合应用尤瑞克林治疗大面积脑梗死，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取2009－01—2012－01在我院神经内科住院的大面积脑梗死患者为研究对象。诊断标准：急性脑梗死磁共振成像梗死灶直径＞4．0cm。入选标准：年龄50～70岁，急性起病，以意识障碍、头痛、偏瘫为主要临床表现，发病后12h内住院，经头颅磁共振确诊为大面积脑梗死。排除标准：既往有明确的脑梗死或脑出血史、外伤性脑梗死、脑梗死继发出血、入院时已出现呼吸循环衰竭、开颅手术进行去骨瓣减压者。

共有74例资料完整的患者入选，随机分为2组：A组36例，男20例，女16例；年龄52～68岁，平均（59．69±12．35）岁；并发高血压33例，糖尿病12例，冠心病10例；入院时平均格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分（10．88±4．69）分；B组38例，男20例，女18例；年龄50～69岁，平均（61．07±14．45）岁；并发高血压32例，糖尿病15例，冠心病11例；入院时平均GCS评分（9．95±3．70）分。2组性别比例、年龄、基础疾病、入院时神经功能等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法 2组患者入院后立即进行生命体征和神经功能评价，给予监控血压血糖、抗凝、清除自由基、抗脑水肿、扩容、营养支持、抗感染、防止压疮和下肢深静脉血栓形成等综合治疗，并口服或鼻饲阿司匹林肠溶片300mg（商品名拜阿司匹灵，拜耳公司，规格100mg／片），以后每天口服或鼻饲100mg；B组除上述治疗外，加用尤瑞克林治疗（商品名凯力康，广东天普生化医药股份有限公司，规格0．15PNA／支），0．15PNA加入生理盐水100mL中静滴，30～40滴／min，1次／d，连用21d。

1．2 观察指标 观察2组发病后14d及30d的Bathel指数，若患者已在14d或30d内死亡，则只计算当时存活患者的Bathel指数；2组发病30d内病死率。

1．3 统计学方法 用SPSS 10．0统计软件包进行统计分析。计数资料采用χ2检验，计量资料用均数±标准差（±s）表示，用独立样本t检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 2组发病后14d和30dBathel指数比较 A组发病后14d和30d的Bathel指数均低于B组，差异均有统计学意义（P＜0．05）。提示联合应用尤瑞克林后可改善患者神经功能。见表1。

表1 2组患者发病后14d和30dBathel指数比较

2．2 2组发病后30d病死率比较 A组患者发病后30d死亡13例（36．11%），B组6例（15．79%），2组比较差异有统计学意义（P＜0．05）。

3 讨论

大面积脑梗死在临床上并不少见，诊断标准也不尽相同。有人将梗死直径＞4cm或梗死面积波及2个脑叶以上的梗死称为大面积脑梗死。也有人认为不论梗死灶居单叶还是多叶，只要梗死面积≥20cm2或大于同侧半球的2／3即可以诊断为大面积脑梗死［1］。不论哪种诊断标准，提出大面积脑梗死的概念是为了引起临床上的重视，因该病常由于存在严重的颈内动脉系统血管狭窄或闭塞，在急性梗死后难以迅速建立起足够的侧枝循环，很多病人走向梗死－脑水肿－脑疝的病理生理过程，病情重，进展快，缺乏有效的治疗手段，预后差，是临床工作中的难题。如果能够打断这一病理生理过程的任何一环，就有可能挽救患者生命。临床上常常在早期尿激酶静脉溶栓、脱水降颅压、脑保护、过度换气、亚低温、开颅手术、干细胞移植、早期进行康复、防止并发症等方面进行干预，也取得了部分疗效［1－3］。即使如此，仍有将近50%患者死于并发症。年龄＞75岁、梗死面积大、神经功能缺失严重、伴房颤、肺部感染以及肾功能不全者是30d内病死率高的危险因素［4］。

虽然临床治疗脑梗死主要依靠抗血小板聚集药物，但是单纯用抗血小板聚集药物有时不能很好阻断大面积脑梗死的加重过程。我们发现，在发病后早期应用尤瑞克林可改善神经功能，并降低病死率，与文献报道结果相符［5－6］。这可能与尤瑞克林的的药理学特性有关，尤瑞克林即人尿激肽原酶，是分泌到尿液中的组织型激肽原酶1，作用于激肽原产生激肽，通过与内皮细胞上的相应的B1和B2受体结合而产生生物学效应，主要表现在2个方面：（1）扩张血管：脑梗死后是否应用扩血管药物的临床争议很大，主要的焦点在于扩管药可能对于正常血管的扩张作用远大于被堵塞的血管，产生盗血现象，使梗死区更加缺血，加重脑梗死。而尤瑞克林则有另一种作用机制，正常组织中只存在激肽的B2受体，B1受体仅在受到损伤时才能表达，也就是说在发生脑梗死时，尤瑞克林可以选择性的作用于梗死区的血管使之扩张而改善供血，对正常血管则影响不大［7］。（2）催进新生血管生成：在脑梗死的实验动物模型中和体外培养都发现了尤瑞克林促进梗死区新生毛细血管生长，并减轻炎症反应，减少神经细胞凋亡，改善神经功能［8－9］。

同时我们也注意到，本研究中患者的病死率低于文献报道的50%～60%［1，5］，考虑可能是因我们在筛选病人时，为了能够在我科进行全程观察，排除了进行开颅手术的患者，而后者常常是病情更加危重的病例，也就是说，我们的入选病例的病情相对较轻。这也同时提示我们，对于特别严重的大面积脑梗死，应用尤瑞克林是否能够改善预后还需要进一步观察。而我们需要特别说明的是，对于象大面积脑梗死这样危重的病例，不是哪一种药物就可独立发挥特别优越的作用，需要多个不同靶向的药物和治疗手段共同作用，进行多个环节的干预治疗，这样才有可能为患者赢得更多的生存机会。尤瑞克林作为众多的治疗环节中的一环，具有一定的优势，推荐早期应用。

［1］张雅静，杨玉山，姚鑫 ．大面积脑梗死的临床治疗进展［J］．国际神经病学神经外科学杂志，2007，34（4）：353－356．

［2］崔敏，陈文军 ．大面积脑梗死的治疗进展［J］．卒中与神经疾病，2006，13（5）：314－316．

［3］黄从刚，陈谦学 ．大面积脑梗死临床治疗研究进展［J］．卒中与神经疾病，2011，18（4）：255－257．

［4］张幼林，郑华 ．大面积脑梗死临床死亡因素分析［J］．中国实用神经疾病杂志，2012，14（4）：3－5．

［5］刘爱宁 ．尤瑞克林注射液治疗28例大面积脑梗死的疗效观察［J］．现代预防医学，2011，38（10）：1 992－1 993．

［6］杨越，顾大东，魏莉，等 ．尤瑞克林治疗急性大面积脑梗死近期疗效观察［J］．心脑血管病防治，2011，11（4）：84－86．

［7］Duncan JC．The kalllikrein－kinin system in humans，clinical and experimental［J］．Pharmacology and Physiology，2001，28（12）：1 060－1 065．

［8］Emanueli C，Madeddu P．Angiogenesis therapy with human tissue kallikrein for the treatment of ischemic diseases［J］．Arch Mal Coeur，2004，97：679－687．

［9］Xia CF，Yin H，Borlongan CV，et al．Kallikrein gene transfer protects against ischemic stroke by promoting glial cell migration and inhibiting apoptosis［J］．Hypertension，2004，43（2）：452－459．