2型糖尿病认知障碍的相关因素分析

王 芳

河南许昌县人民医院内一科 许昌县 461000

糖尿病（DM）是加速老年群体认知功能下降的危险因素［1］，随着2型糖尿病（T2DM）发病率的攀升，所导致的认知功能障碍患者也明显增加，轻度认知障碍（mild cognitive impairment，MCI）可能是阿尔茨海默病（Alzheimer disease，AD）的过渡状态［2］。早期识别T2DM患者认知功能障碍（cognitive impairment，CI）并及时干预会逆转其认知功能，改善生活质量。本文探讨T2DM合并CI的相关因素，为DM认知障碍的防治提供理论依据。

1 对象和方法

1.1 研究对象以2010－04—2012－02在我院住院的T2DM患者为调查对象，患者知情同意，自愿参加。纳入标准：（1）T2DM符合1999年WHO推荐的DM诊断标准，年龄＞25岁。排除标准：合并严重的躯体性疾病、神经精神疾病、抑郁症、甲状腺功能减退、视听觉障碍、先天性痴呆、脑外伤手术史、失语症、脑卒中、慢性酒精中毒、肝昏迷、尿毒症透析等患者。

1.2 认知功能测定采用中文版蒙特利尔认知量表（MOCA）［3］评估患者的认知功能，本量表的Cronbach＇s a系数为0.818［4］。由同一人员在同一环境下完成评分，高中或以下的被测试者加1分，最高得分30分。得分≥26分为认知正常，得分＜26分为认知障碍。

1.3 分析指标包括性别、年龄、学历、吸烟、饮酒、胰岛素（IN）治疗、胰岛素增敏剂（INS）治疗、运动锻炼，DM并发症［DM周围神经病变（DPN）、DM视网膜病变（DR）、DM肾病（DN）］、体质量指数（BMI）、DM 病程、空腹血糖（FPG）、餐后2h血糖（2hPG）、糖化血红蛋白（Hb A1C）、血脂谱（TC、TG、LDL、HDL）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）。

1.4 统计学处理计数资料采用卡方检验，正态分布计量资料采用t检验，非正态分布资料采用非参数检验，先进行组间单暴露因素比较，有统计意义后进行多因素Logistic回归分析，统计软件为SPSS11.5。检验水准α＝0.05。

2 结果

2.1 认知情况描述入选的229例T2DM患者中，认知正常165例（非CI组），占72.05％，认知障碍者64例（CI组），占27.95％（95％CI：22.09％～33.80％）。

2.2 单因素分析CI组应用INS治疗，坚持运动锻炼的构成比低于非CI组，而合并DPN、DN的构成比及DM病程、FPG、2 hPG、Hb A1C水平高于非CI组。见表1。

2.3 多因素Logistic回归分析以单因分析有统计学意义的8个因素为解释变量，以是否CI为应变量，INS治疗，坚持运动锻炼，DPN、DN否＝0，是＝1，DM病程、FPG、2hPG、HbA1C取实际值，逐步前进法Logistic回归，最终入选P＜0.05的变量是：DM病程（OR＝1.335，95CI％：1.178～1.514），Hb A1C（OR＝2.373，95CI％：1.753～3.214），INS治疗（OR＝0.242，95CI％：0.088～0.660），坚持运动锻炼（OR＝0.308，95CI％：0.130～0.728）见表2。

表1 认知正常与认知障碍患者的暴露因素对比

表2 T2DM患者CI的多因素Logistic回归分析结果

3 讨论

研究表明［5－6］，DM可引起中枢神经元的退行性变，出现学习、记忆功能减退等认知功能障碍。DM合并CI是多因素、多环节、多靶点作用的结果，包括血糖控制不良、脑血供应不足［7］、氧化应激反应、神经生长因子缺乏、非酶促糖基化终末产物（AGEs）增加、血脂异常、神经细胞凋亡增加等［8］。本资料单因素分析证明CI患者与非CI患者在应用INS治疗、坚持运动锻炼，合并DPN、DN、DM 病程、FPG、2 h PG、Hb A1C方面的暴露水平差异有统计学意义，其中应用INS治疗、坚持运动锻炼、DM病程和Hb A1C入选多因素Logistic回归模型，说明这4个因素对CI发生的影响独立于其他因素之外。

DM病程与认知功能障碍呈正相关［9］，杨月娥等［10］对上海社区214例T2DM患者的调查结果显示，DM认知正常、轻度CI和重度CI者的DM病程分别是（8.16±5.10）a、（11.98±9.83）a和（13.63±9.78）a，DM病程越长，发生CI的概率越高。本资料在扣除了其他因素的影响后，DM病程每增加1a，CI发生的优势增加1.335倍，因此，DM病程是CI的危险因素。

Hb A1C水平反映了取血前3个月的血糖的总体水平，是DM患者血糖控制情况的可靠指标。Hb A1C越高，表明血糖控制越不理想。血糖控制不良导致CI的机制有以下几个方面：（1）高血糖能引起线粒体功能障碍，损伤神经元，甚至导致神经元细胞凋亡。（2）高血糖时所形成的AGEs也介导了CI的发生［11］。（3）长期慢性高血糖的毒性作用，使脑血管基底膜增厚，数量减少，脑循环血量降低，在灌注压降低或血流补偿时易引起缺血缺氧性脑损害，从而损害认知功能。本资料多因素分析显示：Hb A1C的OR值为2.373，说明HbA1C每升高1％，发生CI的优势增加2.373倍，95％CI：1.753－3.214。因此，争取血糖良好控制对延缓CI的发生有重要作用。

IN在调节脑能量代谢、促进神经元生长发育、调节递质释放、维持脑生理功能等方面起着重要作用［12］。T2DM患者多存在不同程度的胰岛素抵抗（IR），IR导致脑内IN信号转导障碍，使IN运输到脑组织的量减少，促进或加重了学习、记忆功能的减退，认知障碍发生的风险增加［13］。应用INS治疗降低CI发生的机制是通过激活氧化物酶增殖物激活受体γ（PPARγ），增加组织的IN敏感性，促进糖代谢，继减少AGEs在脑内的沉积而实现［14］。同时INS还能减轻脑组织的炎症反应和氧化应激而发挥脑保护作用［15］。因此，早期应用INS治疗是预防和延缓CI发生和发展的关键。

运动可降低血糖，但运动所致的CI减少并不完全与血糖降低有关。运动还可保护血－脑屏障的完整性，减少DM者的炎性分子和抗体等大分子物质对脑的浸润而发挥脑保护作用。赵霞等［16］研究发现，坚持运动的T2DM患者CI的OR 为0.215（95％CI：0.075－0.616），本资料坚持运动锻炼者的OR＝0.308，即运动锻炼减少了69.92％（1－0.308）CI发生风险。

总之，DM病程、Hb A1C是T2DM患者CI发生发展的危险因素，医护工作者在T2DM的早期就应该对患者的认知情况进行评估，良好的控制血糖，应用胰岛素增敏剂治疗和坚持运动锻炼对脑功能有保护作用。

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