择期冠状动脉介入治疗中并发严重心律失常分析

李俊峡，郭洁，赵玉英，张莉，韩莎莎，李丽冲，张健，石宇杰，田新利

冠状动脉介入治疗（PCI）是目前临床治疗冠心病的重要手段，但术中常并发各种类型的心律失常[1]，尤以心室纤颤、阵发性室性心动过速及严重窦性心动过缓（心率＜50次/分）多见[2]。本文对4442例择期PCI患者进行统计，分析严重心律失常的发生率、类型特征，并观察相关危险因素，旨在进一步提升介入治疗的安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料分组及资料统计 纳入2000年1月～2011年12月在我院心血管内科进行择期PCI治疗的患者4542例。将PCI术中发生严重心律失常（包括心室颤动、非持续性室速或持续性室速及频发室性早搏、严重窦性心动过缓或窦性停搏）的患者入组心律失常组，其他则入组无心律失常组。对心律失常组患者的心律失常类型进行统计，同时对两组患者的病变特征分别进行统计分析。

1.2 统计学分析 所有数据采用SPSS 13.0软件包进行分析，所有计量数据以均数±标准差（）表示，组间均数比较采用t检验。计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 本研究共纳入4542例PCI治疗患者，其中心律失常组255例（5.6%），无心律失常组4287例（94.4%）。两组患者年龄[（59.9±15.6）岁 vs.（56.5±16.7）岁]、男性患者比例（68.2% vs. 70.1%）、糖尿病发生率（28.6% vs 25.2%）及高血压发生率（25.1% vs. 22.5%）差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 心律失常的年度发生率 PCI术中心律失常发生率超过20%，而后逐年降低；2005年起明显下降，后稳定在5%以下（图1）。

2.3 心功能和冠状动脉病变类型 心律失常组患者既往心肌梗死及存在心功能不良的比例更高，冠状动脉病变以左主干和右冠开口病变较为常见（表1）。

图1 PCI术中心律失常年度发生率（%）

表1 心功能和冠脉病变类型统计（n，%）

2.3 心律失常类型及原因分析 心律失常主要包括：①缓慢心律失常：显著窦性心动过缓19例（7.4%），短暂窦性停搏12例（4.7%）。②快速心律失常：频发室性早搏（室早）120例（47.1%）；短阵室性心动过速79例（30.9%）；心室纤颤（室颤）25例（9.8%）。

其中缓慢心律失常者应用阿托品均有良好反应。快速心律失常患者血钾浓度低于无心律失常组[（3.8±0.3）mmol/L vs. （4.1±0.5）mmol/L，P＜0.001]。其中频发室性早搏以暂短的多源、多发性室早及三、四联律等多见，均可自行缓解；短阵室性心动过速的原因包括左主干高度狭窄使导管嵌顿所致（35例）、导管误入左心室（30例），边支闭塞或无复流（14例），全部室速均为阵发性，持续10s～15s，均在停止介入操作后消失，无一例演变为室颤。室颤的原因包括，左主干近段高度狭窄造成导管嵌顿（10例）、导管超选择进入窦房结动脉（5例）、导管深插（5例）和边支闭塞（5例）。其中24例均在发生室颤（5～10）s内采用非同步直流电击除颤（250Ws～350Ws）转复窦性心律，完成手术。

3 讨论

PCI是冠心病患者心肌血运重建的主要手段。但PCI过程中心律失常的发生也不容忽视[1]，其发生与多种因素有关：包括术者经验不足或熟练程度较低、动脉压力过高、患者临床稳定性较差及基础病变较严重、导管性能不佳、大剂量造影剂注入及造影剂排空延迟、术中球囊持续充盈时间过长、边支动脉损伤、操作失误等[3]。PCI心律失常包括缓慢性和快速性心律失常，后者又包括室颤、室早、室性心动过速等，其中以室颤最为严重，如不及时处理则可能导致死亡[4]。本研究显示，冠心病介入治疗中心律失常发生率自2005年后明显下降，考虑与PCI术者技术的成熟以及手术仪器设备的改进有关，与有关报道相同[5]。从临床特征分析看，与无心律失常组患者相比，心律失常组患者既往发生心肌梗死比例较高、心功能较差，而冠脉病变以左主干病变和右冠开口病变更为常见，且快速心律失常患者的血钾浓度较低。

针对上述分析结果，为了进一步降低PCI术中心律失常的发生率，特提出以下改进措施：①严格掌握手术适应证，了解患者药物使用情况、影像学检查及实验室检查结果；②术前检查电解质，尤其是血钾浓度；③做好术前准备工作，一旦发生冠脉压力及心电图异常，立即撤出导管投入抢救[6]；④手术操作要熟练，动作要轻柔，尽量避免导管进入左室，以减少室性早搏、室性心动过速、室颤的发生；⑤详细了解冠脉走向及病变特点，避免损伤边支动脉，冠脉支架置入时应避免损伤窦房结动脉，左主干病变时，力求避免压力嵌顿，对可能发生心律减慢或心脏传导阻滞的患者，应放置预防性临时起搏导管；⑥术中尽量减少造影剂用量，减轻造影剂推注力量，缩短操作时间，一旦发生造影剂排空延迟，应鼓励患者用力咳嗽，以促进造影剂从冠脉内尽快排空；⑦对术前有未控制的频发多源室早可在术中采用利多卡因进行预防，而对术前心率较慢者，阿托品则有预防价值；⑧选择合适器材，同时要了解各种器材的特点，术中严密监测动脉压力波形及心电图；⑨及时终止手术。

综上所述，PCI术中严重心律失常的发生与心肌梗死病史、心功能较差和左主干及右冠开口病变相关，通过提高操作者技术、优化治疗策略，可降低PCI心律失常的发生率，增加患者临床获益。

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[2]闫超,王玲,石军飞. 冠状动脉介入并发心律失常临床治疗分析[J].疾病监测与控制杂志,2009,3(12):732-3.

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[6]韩雅玲. 老年经皮冠状动脉介入治疗的并发症及其防治[J]. 解放军保健医学杂志,2005,7(4):200-2.