减数矫正后发生牙龈折痕的临床分析

房 莉，徐远志，张 旭，吴隽轶，唐小山

(同济大学附属第十人民医院口腔科，上海200072)

正畸治疗中常常需要减数，临床上最常使用的减数方案是拔除第一或第二前磨牙。拔牙间隙的关闭既是治疗的重点也是治疗的难点，同时又是防止复发的关键所在。在关闭拔牙间隙的同时，牙龈、牙周膜、牙槽骨等组织亦会发生许多组织学上的变化。有关拔牙矫正出现牙龈退缩、炎症、龈乳头丧失、牙槽骨吸收等已有不少的研究［1-4］，但对拔牙部位发生的牙龈折痕或牙龈裂隙，却少有报道。

牙龈折痕，亦可称之为牙龈裂隙、牙龈的“假性盲袋”。Robertson［5］和 Rivera Circuns 等［6］的研究，牙龈折痕被定义为一条偏近中或远中方向上的牙龈邻间组织的线性裂隙，其探诊深度至少在1～2 mm。牙龈折痕的存在常常影响牙龈的整体美观性，同时，折痕边缘堆积的大量牙龈又不利于口腔卫生的维护。有学者认为牙龈折痕的存在是诱发拔牙矫正复发的原因之一［5］。因此，防止牙龈折痕的出现对拔牙矫正病例远期疗效的稳定非常有必要。本研究通过对临床关闭前磨牙拔牙部位发生牙龈折痕形成原因进行初步的探讨，为正畸治疗操作中避免牙龈折根的出现提供一定的参考。

1 临床资料和方法

1.1 临床资料

选择2007-06—2011-11在我院口腔科进行固定正畸治疗拔除4个前磨牙的病例152例，年龄10～36岁。纳入标准:①恒牙列，错牙合畸形分别为安氏Ⅳ、Ⅱ、Ⅲ类;②无全身性疾病，无颌面部发育异常，无唇腭裂，无矫正史;③知情同意。

1.2 方法

152例错牙合畸形患者分别依性别、年龄进行分组，其中男性38例，女性114例;以18周岁(开始矫治时的年龄)为界限将患者分为未成年组(68例)和成年组(84例)。正畸治疗前对有牙石的病例给予洁治，消除牙龈、牙周炎症，详细制定矫治计划。全程使用直丝弓固定矫治器，均采用滑动法关闭拔牙间隙，牵引力的大小控制在100～120 g，牵引时间2～24个月不等。关闭间隙的距离为排齐整平后所剩余的拔牙间隙大小，牵引时间定为排齐整平后关闭拔牙间隙所用的时间。牙龈折痕诊断标准:垂直向长度有＞2 mm的牙龈陷入。所有病例均在固定矫治结束后，开始佩戴活动保持器时，观察拔牙部位颊、舌侧的牙龈状况。

1.3 统计学分析

采用SPSS 17.0软件对性别、年龄、关闭间隙距离和牵引时间四个影响因素用Logistic回归分析进行统计;对上下颌发生牙龈折痕的情况用t检验进行统计分析。检验水准α=0.05。

2 结果

152例病例中，发生牙龈折痕36例，发生率为23.7%，其中女性26例，男性10例;未成年患者18例，成年患者为18例;发生在上颌1例，下颌28例，双颌7例(表1，图1～2)。

Logistic回归分析显示:关闭间隙距离与牙龈折痕的出现呈负相关，性别、年龄、牵引时间与牙龈折痕的出现无相关性(表2)。牙龈折痕的出现在男、女性别组，未成年和成年组中无差异(P＞0.05);下颌明显多于上颌，其差异有显著性(P＜0.05)。附典型病例。

表1 152例患者发生牙龈折痕情况 (例)

表2 牙龈折痕各影响因素显著性的检验摘要

图1 牙龈折痕

图2 正常牙龈

患者女，13岁。主诉:牙列不齐，上、下颌前牙前突。检查:双侧磨牙中性关系，前牙覆Ⅰ度，覆盖5 mm，上、下颌牙列均为轻度拥挤，上颌骨前突，侧面观呈凸面型，高角型。

诊断:安氏I类，骨性Ⅱ类。

矫治过程:拔除 14、24、34、44，采用 0.022 英寸直丝弓托槽系统，上下颌牙列经6个月排齐整平后，使用0.018×0.025英寸不锈钢方丝，采用滑动法关闭拔牙上下颌牙列间隙，牵引时间4个月，牵引力力值控制在100～120 g。精细调整2个月，完成后采用Hawley保持器。矫治时间共12个月。

矫治结果:磨牙和尖牙中性关系，尖窝关系良好，拔牙间隙均完全关闭，前牙覆、覆盖正常，软组织侧貌明显改善(图3～7)。

图3 矫治前

图4 矫治后

图5 矫治前后面像

图6 矫治前后CBCT像

图7 矫治前后头颅侧位片

3 讨论

使用正畸力关闭拔牙间隙时，拔牙窝近中、远中处牙龈有一条近中远中向的折痕，此为龈谷的位置。在移动牙齿的过程中，拔牙窝近中的龈乳头逐渐消失，当尖牙与前磨牙接触时，尖牙的远中牙龈被牙齿挤压、堆积形成裂隙［7］。

有研究发现，牙龈折痕在临床的发生率可高达35%［3］，本结果为23.7%。迄今为止，牙龈折痕的发生原因仍不确定。有学者发现，在关闭拔牙间隙的过程中，牙齿移动对牙槽嵴产生很大的压力，从而降低了牙槽嵴的高度［8］。其表面被覆被压缩的牙龈组织会产生向两侧伸展的拉力，在这种力量的作用下，拔牙间隙关闭处的牙龈组织中上皮细胞开始变得疏松，并且产生移动［7］，造成牙龈组织“陷入”，可能是导致牙龈折痕现象发生的原因之一。同时这也是解释拔牙矫正病例在治疗结束后拔牙间隙复发的理论之一［9］。

Diedrich等［10］认为牙龈折痕的发生是基于拔牙间隙处骨组织的局部生理解剖造成的。他们通过动物实验发现，如果拔牙间隙被延迟关闭，会使该区域的牙槽骨骨密度降低，以及增加牙槽骨骨组织的萎缩，这种解剖学的改变增加了牙龈折痕产生的趋势。在关闭相同拔牙间隙时，下颌骨骨密度高于上颌骨，故其所用时间多于上颌，因此导致了牙龈折痕在下颌的发生率高于上颌，本结果与上述理论一致。另外，我们还观察到性别、年龄、牵引时间与牙龈折痕的出现无相关性。但关闭间隙的距离对牙龈折痕的出现却有显著影响，关闭间隙距离越小，牙龈折痕的出现概率越高。

牙龈折痕是一种伴随关闭拔牙间隙而出现的一种相对普遍的临床现象，它的产生与拔牙间隙的复发有一定的关联，同时牙龈折痕的边缘常常有牙龈上皮的大量堆积和过度角化［11］。因形成原因不确定，影响因素亦是错综复杂，到目前为止，牙龈折痕对拔牙矫治治疗效果的短期和长期影响还不明确。对其形成原因、影响因素、预防和治疗仍有待进一步的研究和观察。

［1］刘琳，五十岚煦，三谷英夫.正畸治疗前后切牙区龈乳头变化的研究［J］.口腔正畸学，2007，14(4):150-152.

［2］郭海霞，李灵芝，都向锋.成人正畸治疗过程中并发牙周问题的临床分析［J］.长治医学院学报，2010，24(6):435-437.

［3］邓爱停，沈卫，谭晓蕾，等.不同年龄人群固定正畸治疗中牙周损害发生情况观察［J］.解放军医药杂志(原《华北国防医药》)，2011，23(3):43-44.

［4］Vinod Krishnan，Ambili R，Ze’ev Davidovith，et al.Gingiva and orthodontic treatment［J］.Seminars in Orthodontics，2007，13(4):257-271.

［5］Robertson PB，Schultz LD，Levy BM.Occurrence and distribution of interdental gingival clefts following orthodontic movement into bicuspid extraction sites［J］.J Periodontol，1977，48(2):232-235.

［6］Rivera Circuns AL，Tulloch JF.Gingival invagination in extraction sites of orthodontic patients:their incidence，effects on periodontal health，and orthodontic treatment［J］.Am J Orthod，1983，83(6):469-476.

［7］Atherton JD.The gingival response to orthodontic tooth movement［J］.Am J Orthod，1970，58(2):179-186.

［8］Sleichter CG.A clinical assessment of light and heavy forces in the closure of extraction space［J］.Angle Orthod，1971，41(1):66-75.

［9］Parker GR.Transseptal fibers and relapse following bodily retraction of teeth:a histologic study［J］.Am J Orthod，1972，61(4):331-344.

［10］Diedrich P，Wehrbein H.Orthodontic retraction into recent and healed extraction sites:a histologic study［J］.J Orofac Orthop，1997，58(2):90-99.

［11］Wehrbein H，Bauer W，Diedrich PR.Gingival invagination area after space closure:a histologic study［J］.Am J Orthod Dentofacial Orthop，1995，108(6):593-598.