心肌血流储备分数在冠状动脉临界病变中的应用

孙 璇 刘华芬＊ 王晓红 周文杰

长期以来，冠状动脉造影（CAG）被认为是评价冠状动脉狭窄的“金标准”，但CAG不能提供冠脉狭窄处血流动力学信息［1］。血流储备分数（Fractional Flow Reserve，FFR）通过一种简单可行的导丝技术，能有效测量冠状动脉狭窄与完全正常时的最大供血量之比，从而准确判断心肌的缺血情况［2］。本研究选取24例CAG显示冠状动脉临界病变患者（冠脉狭窄程度50%～70%），按照FFR界限值0.75分为行支架植入患者（FFR＜0.75组）和药物治疗患者（FFR≥0.75组），比较治疗前后冠脉狭窄、FFR和心绞痛发作的组间差异，为冠状动脉临界病变应用FFR指导治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 对象与分组

选择2011年1月～2011年10月在本院行CAG，冠脉单支狭窄为50%～70%的临界冠脉病变患者24例，其中男16例，女8例，年龄（58±11）岁，排除左主干病变、多支病变、药物涂层支架（DES）植入禁忌症及怀孕者。根据FFR界限值0.75作为是否行支架植入的参考［3］，将24例患者分为FFR＜0.75组（n＝14）和FFR≥0.75组（n＝10），前者进行支架植入干预治疗，后者进行常规药物治疗，比较两组治疗前及治疗后8个月冠脉狭窄程度、FFR及心绞痛发生率的变化。

1.2 检查方法

1.2.1 CAG：按美国心脏病学会（ACC）／美国心脏协会（AHA）CAG指南，采用美国GE型心血管造影机经桡动脉途径行冠脉造影。采用直径法测量冠脉狭窄程度，选取单支冠脉狭窄在50%～70%的临界病变患者行FFR值测定。

1.2.2 FFR测定：采用圣犹达医疗用品有限公司FFR测量系统进行冠脉FFR测定。血压传感器与大气相通，压力导丝直径为0.014英寸，体外调零后，沿指引导管送入病变的冠脉开口后行主动脉压力校零，操作压力导丝通过病变位置（位于狭窄远端40mm左右），冠脉内快速注射腺苷（左冠状动脉60μg，右冠状动脉40μg）诱导心肌微循环最大限度充血扩张，在冠脉达最佳充盈时用冠脉压力导丝测定FFR。冠状动脉狭窄远端血管内平均压力（Pd）与近端管腔内平均压力（Pa）的比值为该冠脉狭窄处的FFR值，即FFR＝Pd／Pa。

1.2.3 心绞痛发生率：患者出现典型及非典型心绞痛临床症状即有心绞痛的发作。心绞痛发生率＝发生心绞痛例数／该组总观察例数×100%。

1.3 治疗方法

1.3.1 支架植入：经桡动脉途径植入支架，术前5天开始服用氯吡格雷75mg／天，阿司匹林100mg／天，术中经鞘管内给予肝素8 000～9 000IU，支架置入前冠脉内注射硝酸甘油100μg，选择合适的支架按临床常规方法植入，植入后继续服用阿司匹林和氯吡格雷。

1.3.2 药物治疗：排除禁忌症后按常规给予抗血小板药物、β-阻滞剂和钙通道阻滞剂。对于血脂高的患者除饮食控制外给予他汀类调脂治疗。硝酸酯制剂用于控制心绞痛症状。

1.4 统计学处理

采用SPSS 16.0统计软件进行数据分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，治疗前后比较用配对t检验，率的比较采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

CAG结果显示24例冠脉病变患者中，病变位于左前降支10例，左回旋支6例，右冠状动脉8例。有14例FFR＜0.75组行支架植入，术后8个月复查CAG和FFR，与治疗前比较其冠脉狭窄程度明显降低，FFR值显著升高，心绞痛发生率明显降低，差异均有统计学意义（P＜0.01）。FFR≥0.75组治疗前后比较，各指标差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后组间比较，FFR＜0.75组冠脉狭窄程度较FFR≥0.75组降低，FFR值增高，且无心绞痛发生（P均＜0.01）。见表1。

表1 两组冠脉狭窄程度，FFR和心绞痛发生率比较

3 讨 论

CAG是目前诊断冠脉病变和指导冠状动脉介入治疗的“金标准”，但对决定狭窄程度介于50%～70%的临界病变是否行支架植入尚有不足，它所提供的冠脉狭窄程度容易受主观因素的影响，且不能提供狭窄血管的血流动力学信息。FFR弥补了CAG检查上的不足，能直接显示狭窄血管远端获得的最大血流量与冠状动脉正常时最大血流灌注的比值，从而确定狭窄处心肌是否存在缺血。临界病变患者出现心绞痛的原因主要是当冠状动脉出现轻微狭窄时，冠状小动脉阻力增高，微循环障碍导致心肌缺血，进而出现心绞痛症状［4］。目前对临界病变的处理主要通过临床经验及相关无创检查，但均有较大的误差［5］。本文24例临床病变患者中有14例存在心绞痛症状，单靠CAG难以确定是否植入支架，Pijls等［6］的研究提示以FFR＜0.75评价心肌缺血的敏感性和特异性分别为88%和100%，阳性和阴性预测值分别为100%和88%。本研究中14例患者FFR均＜0.75，且有10例出现了心绞痛，提示其存在较严重心肌缺血，可行支架植入治疗。戴能等［7］的研究表明CAG提示狭窄不足75%的分支病变（n＝20）FFR都在0.75以上，而狭窄75%以上的血管中，只有27%（20／73）FFR＜0.75。本研究24例临界病变患者只有10例狭窄＜70%时FFR＞0.75，占41.67%，另有14例狭窄＜70%的患者，FFR值均＜0.75，占58.33%，与以上资料不一致，其原因是否与样本量过少有关，尚需验证。

总之，FFR可从功能角度对冠脉临界病变进行评价，提供冠脉狭窄患者的心肌缺血情况，为临床植入支架提供支持。

1 李 勇，任法新，方毅民.临界血流储备分数指导中度冠状动脉病变治疗的临床价值［J］.中华临床医师杂志（电子版），2011，5（9）：2 704～2 706.

2 罗亚玮，张宇晨，张晓玲.冠状动脉内血流储备测定介入操作临床经验分析［J］.临床放射学杂志，2011，30（12）：1 811～1 814.

3 Applegate RJ.Fractional flow reserve-guided stent therapy formultivessel disease：taking a closer look［J］.J Am Coll Cardiol，2010，55（25）：2 822～2 824.

4 王淑丽，冯 玲，王 阶，等.冠脉临界病变心肌供血和心肌血流的研究［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2011，9（1）：91～93.

5 Bech GJW，De Bruyne B，Bonnier HJR，et al.Long-term followup after deferral of percutaneous transluminal coronary angioplasty of intermediate stenosis on the basis of coronary pressure measurement［J］.J Am Coll cardiol，1998，31（4）：841～847.

6 Pijls NH，De Bruyne B，Peels K，et al.Measurement of fractional Flow reserve to Assess the functional severity of coronary-artery stenoses［J］.The New England Journal of Medcine，1996，334（26）：1 703～1 708.

7 戴 能，王 勇，徐亚伟.血流储备分数的临床应用进展［J］.中国实用内科杂志，2011，31（9）：723～725.