2型糖尿病及糖调节受损诊断中的糖化血红蛋白切点分析＊

熊陈岭 刘 扬 李瑞炎 彭定辉 郑 芳 陈 薇 胡汉宁 涂建成

目前，2型糖尿病（Type 2Diabetes Mellitus，T2DM）的发病率呈逐年增高趋势。长期高血糖导致的各种并发症严重威胁着人类的健康，增加了致残、致死率，同时也为患者家庭和社会带来了沉重的经济负担［1］。因此，DM的早期诊断和血糖的有效控制对患者的总体预后有积极意义。糖化血红蛋白（HbA1c）可反映受检者2～3个月的平均血糖水平，其重复性好，检测便捷，不受短期生活方式改变的影响，是评价长期血糖控制的重要指标。2010年美国糖尿病协会（ADA）将HbA1c作为DM筛查和诊断指标，确定HbA1c≥6.50%为诊断切点［2］。2011年世界卫生组织（WHO）也建议在条件具备的国家和地区采用这一切点诊断DM。但目前HbA1c检测在我国尚不普及，检测方法的标准化程度不够［3］，导致不同医院对HbA1c诊断DM的切点判断存在差异。本文报道本地区以HbA1c诊断T2DM及糖调节受损（Impaired Glucose Regulation，IGR）的切点及在临床的应用价值。

1 资料与方法

1.1 对象

选自武汉大学中南医院2011年5月～2012年5月初诊为T2DM患者，或具有T2DM高危因素而接受筛查的受检者共204例，其中男139例、女65例，年龄24～85岁。排除肿瘤、低血糖、接受激素治疗等患者以及孕妇和既往确诊的DM患者。

1.2 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）及分组

204例受检者空腹10h后清晨行OGTT。按规范要求［4］测定空腹血糖（FBG）、糖负荷后0.5h血糖（0.5hBG）、1h血糖（1hBG）、2h血糖（2hBG）和3h血糖（3hBG）水平。并依据 WHO有关T2DM及IGR的诊断标准［4］将受检者分为T2DM组、IGR组及糖耐量正常组（NGT组）。各组性别及年龄差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。血糖测定采用己糖激酶法，使用美国Beckman公司AU5400生化分析仪检测。

1.3 HbA1c测定

在患者行OGTT当日抽取静脉血2ml，EDTAK2抗凝。使用ADAMSTMA1cHA-8160型检测仪（ARKRAY公司，日本）及瑞士罗氏公司HbA1c检测试剂（批号：2E571），采用高压液相离子交换层析法检测上述各组HbA1c水平。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 各组BG、HbA1c水平比较

IGR组和T2DM组FBG、糖负荷后BG及HbA1c水平明显高于 NGT组（P＜0.01）；T2DM组FBG、糖负荷后BG及HbA1c水平显著高于IGR组（P＜0.01）。见表1。

2.2 HbA1c诊断T2DM的切点

通过绘制ROC曲线，HbA1c诊断T2DM的最佳切点为6.40%，曲线下面积为0.879（95%CI：0.833～0.926），敏感度81.20%，特异度75.60%，+LR为3.33，-LR为0.25。见图1。

表1 各组不同糖代谢数据和基本资料比较（±s）

表1 各组不同糖代谢数据和基本资料比较（±s）

注：与 NGT组比较，1）P＜0.01；与IGR组比较，2）P＜0.01

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图1 HbA1c诊断T2DM的ROC曲线

2.3 HbA1c诊断IGR的切点

通过绘制ROC曲线，HbA1c诊断IGR的最佳切点为6.10%，曲线下面积为0.854（95%CI：0.798～0.911），敏感度91.80%，特异度56.30%，+RL为2.10，-LR为0.15。见图2。

图2 HbA1c诊断IGR的ROC曲线

3 讨 论

T2DM由胰岛素抵抗与胰岛素分泌缺陷综合作用所致，由于其起病隐匿，在出现典型临床表现时，许多患者已发生DM慢性并发症，现已证实在DM早期（空腹血糖受损、糖耐量减低）就已存在微血管和大血管并发症。因此，DM的早期诊断治疗是防止和延缓其并发症发生的有效手段。

WHO将FBG≥7.00mmol／L作为诊断T2DM的标准，但FBG的影响因素较多，生物学变异度较大，且只代表即刻血糖水平，对于新诊断T2DM敏感性较低，易造成很大一部分病患漏诊。本研究中，以FBG≥7.00mmol／L诊断T2DM的敏感度为37.60%，漏诊率为62.40%。

HbA1c反映受检者既往2～3个月血糖水平，具有变异性小、采血量少、检测方便、患者无需特殊准备等优势。但HbA1c诊断切点的选择是关键问题，有关研究发现 HbA1c水平存在种族差异［5］。ADA推荐将HbA1c≥6.50%作为T2DM的诊断标准，日本人的研究［6］提示可将 HbA1c≥5.70%作为筛选T2DM的标准，并且可以作为预测大血管并发症的指标。包玉倩等［7］报道中国上海的切点为6.30%时，诊断T2DM的特异度为63.00%。田慧等［8］报道2 735例受检者诊断T2DM 和IGR的HbA1c切点分别为5.90%和5.70%，但特异度和敏感度均不高。胡丽敏等［9］针对397例受检者的研究表明，HbA1c诊断T2DM的最佳切点为6.10%时，敏感度和特异度分别为80.25%和71.30%。由此可见，HbA1c诊断切点受众多因素的影响，包括种族、地域、年龄等。

本资料选择既往无T2DM、具有T2DM高危因素而接受筛查的受检者作为研究人群。结果显示NGT组、IGR组及T2DM组的HbA1c水平呈逐渐升高趋势。经ROC曲线分析发现，HbA1c诊断T2DM的最佳切点为6.40%，敏感度和特异度分别为81.20%和75.60%，这与ADA推荐以HbA1c≥6.50%诊断T2DM相接近。

空腹血糖受损和糖耐量减低被称为DM前期状态，具有进展为DM的趋势。Mannucci等［10］研究显示，以HbA1c判断糖耐量减低的敏感度在50%左右，不能作为判断糖耐量减低的有效指标。本文以HbA1c≥6.10%作为诊断T2DM前期状态的敏感度和特异度分别为91.80%和56.30%。即敏感度较高，而特异度较低，这可能与样本例数较少有关，需要加大样本量进一步验证。

随着对HbA1c研究的不断深入，其应用价值已从以往的DM控制及并发症风险的“评估指标”逐渐发展到“诊断指标”，反映了HbA1c在临床应用中所具有的极大优势和潜力［11］。然而，需要明确的是，HbA1c无论作为T2DM评估指标还是诊断指标，都是基于流行病学调查结果和测定结果的准确性及可比性的前提。因此，正确客观地建立不同地区HbA1c诊断T2DM和IGR的可能切点，将有助于HbA1c更好地应用于临床。

1 American Diabetes Association.Standards of medical care in diabetes［J］.Diabetes Care，2004，27（Suppl 1）：S15～S35.

2 American Diabetes Association.Diagnosis and classification of diabetes mellitus［J］.Diabetes Care，2010，33：S62～S69.

3 陈文祥.糖化血红蛋白检测标准化及有关问题［J］.中国糖尿病杂志，2011，19（4）：803～804.

4 World Health Organization.Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycemia：report of a WHO／IDF consultation［M］.Geneva：WHO Press，2006.

5 Heman WH，Ma Y，Uwaifo G，et al.Racial and ethnic differences in hemoglobin A1camong patients with impaired glucose tolerance in the diabetes prevention program［J］.Diabetes Care，2007，30（2）：2 756～2 758.

6 Nakagami T，Tominaga M，Nishimura R，et al.Is the measurement of glycated hemoglobin A1calone an efficient screening test for undiagnosed diabetes？Japan National Diabetes Survey［J］.Di-abetes Res Clin Rract，2007，76（8）：251～256.

7 包玉倩，马晓静，李华婷，等.在中国人群中应用糖化血红蛋白诊断糖尿病：横断面流行病学调查［J］.英国医学杂志中文版，2010，13（12）：296～302.

8 田 慧，李春霖，方福生，等.糖化血红蛋白诊断糖尿病切点的横断面研究［J］.中华内分泌代谢杂志，2011，27（5）：375～380.

9 胡丽敏，毕 艳，李莉蓉，等.糖化血红蛋白切点和糖调节异常的相关性研究［J］.临床内科杂志，2009，26（5）：812～814.

10 Mannucci E，Ognibene A，Sposato I，et al.Fasting plasma glucose and glycated haemoglobin in the screening of diabetes and impaired glucose tolerance［J］.Acta Diabetol，2003，40（4）：181～186.

11 International Expert Committee.International expert committee report on the role of the A1cassay in the diagnosis of diabetes［J］.Diabetes Care，2009，32（2）：1 327～1 334.