短暂脑缺血发作进展至脑梗死相关危险因素顺位分析

孔静波

短暂脑缺血发作进展至脑梗死相关危险因素顺位分析

孔静波

目的 探讨短暂脑缺血发作(TIA)进展至脑梗死的相关危险因素。方法 对490例TIA临床资料进行回顾性分析。结果 490例TIA有40例进展至脑梗死，发生率为8.2%;TIA进展至脑梗死与血管狭窄、动脉不稳定斑块、高血压、糖尿病、血液动力学改变、TIA症状持续时间相关。结论 TIA进展至脑梗死的相关危险因素顺位为：血管狭窄及动脉不稳定斑块、高血压病史、单次发作持续时间＞30 min、糖尿病史、高脂血症、血液动力学改变。

短暂脑缺血发作;危险因素;脑梗死

短暂脑缺血发作(TIA)是脑梗死的独立危险因素之一。TIA进展至脑梗死与血管狭窄、动脉不稳定斑块、高血压病史、糖尿病史、血液动力学及TIA症状持续时间相关。了解其相关危险因素对预防TIA进展至脑梗死是有益的。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我科2006年1月至2011年12月共收治490例TIA患者，40例进展至脑梗死。进展至脑梗死组，男22例，女18例，年龄32～86岁，平均年龄63.2岁;其中颈内动脉系统TIA 23例，椎基底动脉系统TIA 17例。高血压病史30例，糖尿病史22例，TIA至少有一次发作时间＞30 min，高脂血症21例，血压低于平素平均压30%14例，发热病史3例，腹泻病史2例;颈动脉血管彩超检查示颈动脉分叉处狭窄7例，椎动脉狭窄4例，不稳定斑块7例，脑血管造影(DSA)或MRA检查示大脑中动脉狭窄16例，基底动脉狭窄7例，大脑后动脉狭窄6例，其中2处以上狭窄11例。

1.2 方法

所有TIA患者：(1)详细询问病史;(2)入院后均行颈部血管彩超检查、脑血管造影或磁共振血管检查;(3)血脂及凝血功能检查，高密度脂蛋白胆固醇降低、低密度脂蛋白升高、甘油三酰脂升高，任一项异常均认为血脂异常。(4)把TIA患者依据其是否进展为脑梗死分为TIA组及TIA进展组。

2 结果

两组相关危险因素指标见表I。TIA组及TIA进展组在相关危险因素方面存在显著差异。

表1 各组临床指标比较

3 讨论

2011年卒中指南，仍把TIA或缺血性卒中史作为脑梗死危险因素;预防TIA发展至脑梗死具有临床意义：(1)减少脑梗死发生率;(2)减少缺血性卒中致死率、致残率;(3)针对脑血管病的病因及危险因素早期进行预防及治疗，与二级预防共同构成脑血管病的防治框架。本文490例TIA，其中40例进展至脑梗死，发生率为8.2%，有相关文献报道［1］为34.7%，本文与该报道TIA进展至脑梗死的发生率差异较大，与观察、随访时间不一致相关。本文TIA进展至脑梗死的时间为一周内。TIA进展至脑梗死与下列因素相关。

3.1 动脉硬化不稳定斑块及血管狭窄是TIA进展至脑梗死的主要病因之一。Fisher提出微栓子学说认为：TIA发病机制与微栓子形成有关;微栓子来源可能与下列因素相关：微栓子主要来源于颈动脉狭窄处附壁血栓;动脉粥样硬化斑块内出血、溃疡在血压升高时斑块脱落，阻塞小动脉而诱发相关症状;斑块脱落至内皮下胶原直接暴露于血流后吸附血小板及纤维蛋白原形成新的微血栓并脱落;张青山等认为［2］，外周血红细胞、血小板聚集率升高形成微血栓是TIA反复发作的病理基础。本组病例，TIA组动脉狭窄及动脉硬化的发生率为18.2%，而TIA进展组达90%，可见，血管狭窄及不稳定斑块是TIA进展至脑梗死的主要危险因素。

［1］许冬梅，孙怀军.短暂脑缺血发作至脑梗死危险因素的分析.临床神经病学杂志，2006，19(3)：207.

［2］张青山，龙建军，等.短暂脑缺血发作患者血栓前状态的观察.临床神经病学杂志，2002，15(5)：272.

［3］曲东锋.代谢综合征与缺血性卒中或短暂脑缺血发作的关系.国外医学，2005，13(7)：532.

450000 河南省直第三人民医院

3.2 代谢综合征是TIA进展至脑梗死的主要危险因素之一。高血压、高血糖、高密度脂蛋白胆固醇降低、三酰甘油及低密度脂蛋白胆固醇升高、腹型肥胖是代谢综合征主要内容。代谢综合征的发生，其诸多因素对靶器官损害的病理基础是动脉硬化，诸多危险因素协同作用，较单一危险因素相比，动脉硬化进程加快，同时可导致斑块的多发性及斑块的不稳定性明显增加;TIA进展组较TIA组代谢综合征的发生率明显增高。有文献报道，血糖升高及高血压是TIA最强的预测因素。ABCD2评分法对TIA进展至脑梗死进行危险分层，糖尿病、高血压是其分层依据之一。

3.3 血液动力学障碍是TIA进展至脑梗死的病因。进展组19例有血液动力学障碍的依据：①血容量不足：发热、腹泻及进食水减少导致血容量不足;②血压降低至脑灌注压不足：不适当应用降压药是常见原因，其中过量服用降压药致血压降低了正常的30%至脑灌注不足;另TIA发作期，因脑组织缺血机体代偿致血压升高，此时血压升高改善脑供血，对脑组织具保护作用，不适当降压加重脑缺血程度，甚至发展至脑梗死。③血压波动幅度大：由于口服半衰期短的口服药或未规律口服降压药，导致昼夜血压波动＞30 mmH2O，血压波动幅度大，血压变异率就大，一方面血压变异率大是动脉硬化的危险因素，另一方面可诱发斑块的不稳定性。

3.4 TIA进展组，至少1次TIA发作持续时间＞30 min共28例，占进展组的70%，而TIA组则为6.4%，经统计学处理P＜0.001，提示单次TIA发作症状持续时间越长，其进展至脑梗死的危险性越大，有文献报道［3］TIA持续时间＞30 min的患者，66.7%发生了脑梗死，与本组70%发生率相比基本一致。

TIA进展至脑梗死与动脉硬化不稳定斑块、相关狭窄、血液动力学障碍、高血压、高血脂、糖尿病、TIA持续时间相关;同时印证了ABCD3评分法对TIA进行风险评估的实用性、可靠性及价值性。

治疗方法认识了TIA进展至脑梗死的相关危险因素，在对TIA诊疗过程中实施个体化治疗：①抗血小板聚集对预防TIA进展至脑梗死是有益的;②对存在血液动力学障碍者，调控血压、补充血容量、改善血液粘滞度预防微血栓形成、合理应用降压药对预防TIA进展至脑梗死有帮助;③调控血糖：血糖＞11.1 mmol/L或血糖＜3.8 mmol/L均应予以调控;(4)存在动脉硬化不稳定斑块，预他汀类强力降脂的同时，对稳定动脉硬化斑块，预防微血栓形成有意义。对血管狭窄＞75%或狭窄血管是TIA发作的责任血管，应行脑血管支架植入术。

本文对TIA进展至脑梗死相关文献因素进行顺位排序：血管狭窄或动脉不稳定斑块、高血压、TIA单次发作＞30 min、糖尿病史高脂血症、血液动力学改变;尚有部分TIA患者不能明确其病因，可能还有我们目前没有预知的危险因素。对TIA患者于入院时即采用ABCD2进行风险评估，并针对病因积极治疗，控制TIA进展至脑梗死，降低致死率、致残率。