局部尿激酶溶栓治疗动静脉内瘘血栓

张桂艳 孙璇玉

局部尿激酶溶栓治疗动静脉内瘘血栓

张桂艳 孙璇玉

目的 探讨动静脉内瘘堵塞时用尿激酶溶栓的诊断、治疗及护理。方法 将21例血透患者在动静脉内瘘堵塞时用尿激酶溶栓治疗过程中，按溶栓成功与否分成两组，观察其预后及影响因素。结果 21例患者共行35例次溶栓治疗，其中28例次溶通，溶通组血栓形成时间明显短于溶栓失败组。溶通组再栓塞的发生率与附壁血栓及原发病有关，糖尿病患者再次栓塞的发生率高于非糖尿病患者。尿激酶溶栓的常见副作用为皮下出血、鼻衄、牙龈出血，发生率很低，未见消化道及脑出血等严重并发症。结论 尿激酶溶解透析通路血栓操作简单，创伤小，成功率高，有较高的临床应用价值。溶栓效果与血栓形成时间、有无附壁血栓及糖尿病有关。溶栓时机应选择在内瘘栓塞24 h以内，最多不超过36 h。溶栓观察时间应在72 h以上。溶通后尿激酶及低分子肝素维持治疗可预防溶通后再发栓塞。

血液透析;动静脉内瘘;尿激酶;溶栓

动静脉内瘘是维持性血液透析患者常用的一种血管通路，是血透患者的生命线［1］，但在临床工作中经常发生内瘘血栓形成，导致内瘘失去功能影响透析。我科2010年6月至2011年9月收治21例动静脉内瘘急性血栓形成患者，采用尿激酶溶栓治疗，效果明显。现将治疗及护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

21例动静脉内瘘血栓形成患者，其中糖尿病血管病变7例，血管内径过小4例，应用促红细胞生成素后高凝1例，透析后按压不当5例，透析后低血压3例，穿刺后血肿形成1例，经血管超声及临床确诊。

1.2 内瘘栓塞诊断标准

临床听诊内漏杂音消失［2］，触诊未触及震颤，超声见血流中断，有内瘘血栓形成，所有患者均无活动性出血或出血倾向，无活动性肝病，无严重高血压，血压维持在85～180/60～100 mm Hg。

1.3 内瘘溶栓方法

①尿激酶50万U，用生理盐水加至10 ml，在内瘘的动脉端血栓上方2 cm处穿刺进针，针尖指向内瘘侧，30 min内推注完，边推边用手揉搓血栓处。②再用止血带压迫肘部，松紧以动脉血能通过，静脉回流略缓为宜，以尿激酶20万U，用生理盐水10 ml溶解，在静脉端血栓上方2 cm处，针尖指向内瘘侧，缓慢推入，30 min推完。③每小时听诊内瘘杂音一次，观察有无出血。溶通24 h后继续用尿激酶10万U/d静脉滴注［3］，用5 d，同时皮下注射低分子肝素4250U，2次/d，3 d后改为低分子肝素 4250U，1次/d，共用2 d。若没有溶通，则在24 h后继续用尿激酶10万U/d静脉滴注，连续1～3 d。低分子肝素4250U/12 h连续用3 d，如仍不通则停药。

1.4 内瘘溶栓溶通标准

内瘘可闻及杂音，触诊触及震颤，血管超声见内瘘有连续的血流通过，溶栓后至少可完成1次透析，血流量在180 ml/min以上。

1.5 内瘘溶栓失败诊断标准

未溶通，则24 h后予尿激酶10万U/d静脉滴注，连续1～2 d，同时低分子肝素4250U/12 h，用至3 d，内瘘处仍未闻及血管杂音，血管超声内瘘未见有连续的血流通过。2、虽内瘘处仍未闻及血管杂音，血管超声有连续的血流通过，但透析时内瘘血流量在150 ml/min以下。以上两种情况均为内瘘溶栓失败。

1、静脉端推入尿激酶完毕仍

2 结果

21例患者共行35例次溶栓治疗，其中28例次溶通，溶通率为80%，7例次溶栓失败，失败率为20%。两组年龄、性别、内瘘使用时间、透析时间无明显差异，溶通组的血栓形成时间较溶栓失败组明显短。28例次溶通病例中栓塞24 h内溶通的占总例数的92%，栓塞36 h时溶通的有1例(4%)，栓塞36～48 h未有新溶通病例。

表1 内瘘栓塞时间与内瘘溶通情况

3 讨论

内瘘溶栓时机最好选择在内瘘栓塞24 h内，最多不超过36 h。因此发现内瘘血栓形成时间是溶通的关键所在。所以要求透析者每次饭前触摸内瘘是否通畅，这样保证若发生内瘘堵塞，时间控制在8～12 h之内，即最佳溶栓时机。

溶通组的尿激酶用量＜70万U，经皮局部尿激酶溶栓治疗动静脉内瘘血栓形成常见的并发症为皮下血肿。本组35例次溶栓中发生5例皮下出血，1例鼻衄，1例牙龈出血，未见消化道出血等严重并发症。

［1］王志刚.血液净化学.第3版.北京：北京科学技术出版社，2010：101-104.

［2］戎殳，叶朝阳等.尿激酶溶栓治疗血液透析患者动静脉内瘘血栓形成.中国血液净化，2003，2(2)：476-478.

［3］林惠凤.药物溶栓方法及护理.实用血液净化护理.上海科学技术出版社，2005：109-110.

265500 山东省烟台市福山区人民医院