血栓抽吸导管在高龄急性心肌梗死患者介入治疗中的应用

刘晓堃 李 莉 赵碧琼 田美蓉 耿学斌 张庆华 刘小明 王宏岭 韩全乐 赵国玉 于佳新 尚小明(河北医科大学唐山临床医学院 唐山市工人医院心内二科，河北 唐山 063000)

血栓抽吸导管在高龄急性心肌梗死患者介入治疗中的应用

刘晓堃 李 莉 赵碧琼 田美蓉 耿学斌 张庆华 刘小明 王宏岭 韩全乐 赵国玉 于佳新 尚小明(河北医科大学唐山临床医学院 唐山市工人医院心内二科，河北 唐山 063000)

目的 评价冠状动脉内血栓抽吸导管抽吸血栓联合介入治疗对于改善高龄急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)心肌水灌注的安全性和有效性。方法 根据是否应用血栓抽吸导管入选2008年1月至2010年1月在我中心接受急诊冠状动脉介入治疗的年龄≥75岁的198例STEMI患者分为两组，即血栓抽吸导管组(98例)和对照组(100例)。比较两组临床资料、冠脉造影和介入资料，以及术后心肌生化标记物、左心室射血分数、左心室舒张末内径和随访期间(平均随访12个月)主要心脏不良事件的差异。结果 血栓抽吸导管组术后心肌灌注指标及住院期间临床指标(MBG、cTFC、CK-MB、无或慢血流比例)均显示优于对照组(P＜0.05);左心室射血分数、左心室舒张末径两组比较未显示统计学差异。随访平均时间(13.1±5.8)个月，抽吸导管组心源性死亡率、心脏原因再次住院率显著低于对照组(P＜0.05)，再发心肌梗死、靶血管再次血运重建、再发心绞痛等主要心脏不良事件少于对照组，但无显著差异(P＞0.05)。结论 抽吸导管可进一步改善STEMI介入治疗后的心肌组织灌注，减少心源性死亡等主要心血管病事件的发生。

心肌梗死;高龄;血栓;抽吸导管;介入

近年来急诊经皮冠状动脉介入治疗已经成为急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)最重要的再灌注治疗方法。但介入治疗术后仍有很多患者发生无再流或慢血流现象，部分患者即使达心肌梗死溶栓治疗临床试验(TIMI)3级血流仍会出现心肌水平的灌注不足，尤其对于高龄急性心肌梗死患者，常严重影响心肌功能恢复和患者中远期预后。STEMI患者介入治疗出现无复流发生的主要原因与冠状动脉远端微小血管微血栓和脂肪颗粒栓塞有关。因此，本研究旨在对高龄STEMI患者行急诊PCI时采用血栓抽吸导管抽吸血栓方法，观察其防止微曲血管栓塞和对心功能以及心脏不良事件的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2008年1月至2010年1月连续入住我院的年龄≥75岁的STEMI急诊介入治疗患者198例，依据是否行血栓抽吸导管随机分为抽吸导管组98例和对照组100例，入选标准：①所有STEMI病例诊断均符合WHO诊断标准;②发病时间＜12 h;③血流动力学稳定;④右桡动脉搏动良好，Alien试验阳性;⑤冠脉造影显示罪犯相关血管(IRA)狭窄直径＞70%以上。排除标准为：①心源性休克，血压＜90/60 mmHg;②左主干急性闭塞;③继发性心脏破裂、心肌穿孔、腱索断裂和有严重瓣膜炳;④严重肝肾功能不全;⑤造影剂过敏者;⑥不同意介入治疗者。

1.2 研究方法 常规经桡动脉途径完成冠脉造影确定梗死罪犯相关动脉(IRA)，选择6F指引导管，先用0.014″普通的软导丝或中等硬度导丝通过病变，在抽吸导管组，经导丝直接送Diver CE血栓抽吸导管伞病变部位，导管尾端接30 ml注射器持续负压抽吸，同时缓慢前送及后撤导管，并使之通过病变部位。根据造影结果可以反复抽吸多次至血栓影消失，前向血流改善。充分吸引后依据病变特点选择合适直径的支架，采取球囊预扩张病变部位并植入支架，或直接植入支架。在对照组，导丝通过病变后经球囊扩张后植入合适直径的支架。球囊：靶血管的比例为1∶1，支架的选择标准为1.1∶1，所选支架均为国产药物涂层支架(Firebid Stent)。所有患者PCI术前均即刻口服肠溶阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg，术后常规抗血小板、肝素抗凝等治疗。

1.3 观察指标 比较两组患者的临床及造影资料，包括：性别、年龄、危险因素、罪犯血管、IRA狭窄程度、发病至血管开通时间、平均支架长度、支架内径等。比较两组患者的临床疗效指标包括：术后即刻无血流或慢血流发生情况、梗死相关冠脉TIMI分级和心肌灌注分级(ME)〔1〕、校正的TIMI帧数计数(cTFC)〔2〕、术后肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值、术后1 w心脏超声左心室射血分数、左心室舒张末径。术后1年随访期间主要心脏不良事件(包括心源性死亡、再发非致命性心肌梗死、靶血管再次血运重建、再发心绞痛)及心脏原因再次住院(因心绞痛、更梗死、心功能不全再次住院)比例。

1.4 统计学处理 应用SPSS 13.0软件进行分析，计量资料数据以±s表示，比较行t检验，计数资料比较行χ2检验。

2 结果

2.1 临床资料及介入治疗情况比较 抽吸导管组98例(男68例，女30例)，平均年龄(77.8±5 2)岁，对照组100例(男73例，女27例)，平均年龄(78.2±4.9)岁，两组比较无显著性差异(P＞0.05);抽吸导管组和对照组合并高血压(56.4%vs 55.9%)、合并糖尿病(27.2%vs 28.8%)、吸烟(38.8%vs 35.8%)、高胆固醇血症(55 1%vs 58 7%)等临床比较均无显著性差异。抽吸导管组和对照组IRA分别是左前降支(48.3%vs 52.0%)、左回旋支(8.0%vs 8.0%)、右冠状动脉(43.7%vs 40.0%)，病变支数分别为(1.9±1.0)支vs(2.1±0.8)支，IRA狭窄程度(96.2% ±6.2%vs 96.4% ±6.8%)、发病至血管开通时间(385.2±178.1)min vs(389.5±177.9)min，平均支架长度〔24.8±17.4)mm vs(22.7±15.6)mm〕，平均支架内径〔(3.16±0.6)mm vs(3.01±0.7)mm〕，使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂(盐酸替罗非班)(18.2%vs 19.6%)等方面比较也无显著性差异。

2.2 临床治疗效果比较 抽吸导管组术后心肌微灌注指标及住院期间临床指标(MBG、cTFC、CK-MB、无或慢血流比例)均显示出优于对照组(P＜0.05);术后1 w超声心动图显示左心室射分数、左心室舒张末径两组比较无显著性差异。随访平均时间(13.1±5.8)个月，抽吸导管组心源性死亡率、心脏原因再次住院率显著低于对照组(P＜0 05)，再发心肌梗死、靶血管再次血运重建、再发心绞痛等主要心脏不良事件少于对照组，但无显著性差异(见表1)。

表1 抽吸导管组和对照组临床疗效比较

3 讨论

急诊PCI快速开通IRA可显著降低STEMI患者的病死率和致残率，但IRA开通后仍有部分患者出现无再流现象。急诊PCI中无再流现象发生率为5% ～20%，此时IRA供血心肌不能得到有效心肌血流灌注，是急诊介入治疗中的严重并发症之一。而高龄也是影响心肌梗死预后的独立因素，因此，能够尽早开通高龄STEMI患者IRA并达到心肌水平灌注显得更为重要。近年来，如何预防和治疗无或慢血流现象成为急诊介入治疗研究的热点。因其具体机制不明，目前尚无良好的应对方法。此现象多在球囊反复扩张或支架置入后迅即发生，冠脉微血管栓塞可能是其重要的触发因素，微血管栓塞后会刺激内皮细胞释放各种缩血管因子致使微血管发生痉挛、无或慢血流发生。所以减少栓塞或栓塞后刺激，理论上可以减少无或慢血流现象的发生，从而改善心肌灌注和预后。

AMI患者PCI术中应用血栓抽吸装置不增加手术复杂，不延长手术时间，与传统的PCI术相比，血栓抽吸装置可改善STEAMI患者的心肌微循环灌注，可有效防止“慢血流”和“无复流”现象发生〔3〕。但对于高龄STEMI患者是否有效安全缺乏随机性研究。我们采用的DIVER CE血栓抽吸导管操作过程简单，容易送到病变远端，不阻断血流，导管沿着钢丝行进，不会损伤血管内壁，不会出现无法收回的事件，占用时间短，费用比远端保护装置低。本研究提示血栓抽吸导管结合急诊PCI更能有效改善高龄STEMI患者心肌水平的灌注，减少梗死面积，进一步降低再住院率和心源性死亡率。本研究同时也显示，抽吸导管组左心室功能指标(左心室射血分数、左心室舒张末径)、再发心肌梗死、靶血管再次血运重建、再发心绞痛等心脏不良事件较对照组无显著性差异，但有好转趋势，考虑可能与观察时间短、高龄患者常合并多脏器疾病、入选病例少有关。

此外，本研究应用MBG、cTFC两项指标以评价心肌组织水平灌注，能简单、客则评价冠脉血流和心肌组织水平灌注情况，重复性好、不受检测者临床经验限制，可以了解心肌再灌注情况，主要反映再灌注的程度及范围。上述两种方法有助于发现虽为TIMI 3级血流但微循环灌注欠佳的患者，是心肌组织微循环灌注的良好评价指标。

1 Hoffmann K，Haager P，Arning J，et al.Usefulness of myocardial blush grade early and late after primary coronary angioplasty for acute myocardial infarction〔J〕.Am Cardio J，2003;92(9)：1015-9.

2 Vijayalaksbmi K，Ashton VJ，Wright RA，et al.Corrected TIMI flame count：applicability in modern digital catheter laboratories when different are used〔J〕.Catheter Cardiovasc Interv，2004;63(4)：426-32.

3 Orrego PS，Colombo P，Bigi R，et al.Thrombus aspiration before standard primary angioplasty improves myocardial reperfusion in acute myocardial infarction：The DEAR-MI(De thrombosis to Enhance Acute Reperfusion in Myocardial Infarction)Study〔J〕.J Am Coll Cardiol，2006;48(8)：1552-9.

R544.1

A

1005-9202(2012)17-3631-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.17.006

河北省医学适用技术跟踪项目(GI2010-41)

尚小明(1956-)，男，主任医师，硕士，主要从事冠心病、心律失常研究。

刘晓堃(1970-)，男，主任医师，博士，主要从事冠心病介入研究。

〔2011-03-21收稿 2011-06-12修回〕

(编辑 曹梦园)