便秘辨治体会

郝 娟

(泸县人民医院中医科，四川泸县646100)

便秘为临床常见病症，但多缠绵难愈，辨治并非易事。笔者学习前贤经验，结合临床体验，不揣浅陋，总结便秘辨治体会如下。

1 便秘以虚证和虚实夹杂证居多

张景岳在《景岳全书·杂证谟》［1］中将便秘分为阴结、阳结二证，曰:“盖阳结者，邪有余宜攻宜泻也。阴结者，正不足宜补宜滋者也。”又曰:“总之，有火者便是阳结，无火者便是阴结。”此分类虽可执简驭繁，但指导临床辨证失之空泛，意义不大。证于临床，以邪火内盛所致之阳结多见于外感病症中，为其伴随症状，很少单独出现;而阴结证也并非仅为景岳所云“阳虚”“阴虚”所能概括。因年老精亏或久病、饥饱劳逸损伤脾胃，中气亏虚或阳气亏虚推动乏力，或阴血亏虚、津液耗伤，均可导致便秘，属虚证，是便秘最常见的病因病机。但气虚、阴虚或阳气亏虚，引起津液运化失常，变生痰浊水饮，阻滞脾胃经络，也可导致血行不畅、瘀血内生。久病则使患者忧思过度而致肝气郁结，而加重病情。这些均为因虚致实，由虚证变为虚实夹杂证。综上所述，便秘以虚证和虚实夹杂证居多。

2 便秘论治应以调理脾胃气机为主，不可滥用通腑泻下

便秘病位在大肠，以大肠传导失常为主要表现，但其病机却与五脏相关。《脾胃论·脾胃虚实传变论》［2］曰:“九窍者，五脏主之，五脏皆得胃气乃能通利。”指出五脏病变均可导致便秘;同时也指出胃为后天之本，五脏必须依赖胃气的滋养方能正常化生与输布精气，从而使九窍保持通利状态。《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》［2］曰:“脾胃既为阴火所乘，谷气闭塞而下流，即清气不升，九窍为之不利。”脾胃居于中焦，是精气升降的枢纽，脾升胃降是维持五脏六腑气化正常的重要环节。因此，在便秘的治疗中应重视调理脾胃气机，复其升降之职。陈潮祖教授［3］曾治一便秘4 a的63岁患者，伴短气汗出、舌胖、苔润、六脉软弱无力，久服清下、润下之剂乏效。陈教授辨其证为脾肺气虚，治以益气举陷为主，佐以宽肠行气，方用补中益气汤加枳壳，5剂而愈。陈老指出:补中益气汤有升无降，加枳壳宽肠下气，升降相因，提高了疗效。这个案例充分表明:调理脾胃气机、复其升降是治疗便秘的一个基本法则。然而，由于便秘以虚证及虚实夹杂为主，故治疗时应慎用苦寒泻下、峻下通便之品，以免损伤气阴津液，扰乱脾胃气机，使疾病缠绵难愈。

3 生白术为便秘专药，需大剂量使用

生白术通便最早见于魏龙骧［4－5］教授的验案。有一便秘6～7 a、久治不效的患者，症见心烦易汗、眠食日减、脉细、舌苔薄滑，魏教授治以生白术90 g、生地黄60 g、升麻3 g，1剂便通。魏教授认为:便秘之源在脾胃，重用生白术崇土化湿，敷布津液，运化脾阳治本，佐以他药治标。若大便干结，常用生白术(90 g)加生地黄、升麻，取滋润、升清降浊之意，该案例即是如此。此后生白术通便的报道层出不穷。孟景春［6］教授认为:生白术为气虚便秘专药，其辨证要点在于——全身症状必有脾气虚的表现，如面色萎黄、四肢乏力，或口淡、纳谷不香、大腹胀满等，大便以形细、质软、虽努责亦不能下为特征。笔者认为:便秘不论病因病机如何，均与脾失健运、不能为胃行其津液有关，因为肠道津液不足、失于濡润是便秘的基本病机，津液均来源于胃，而津液四布周身则离不开脾的转输功能。白术能健脾益气，复其转输之职，因此为便秘专药。但生白术通便需大剂量使用，如孟景春［6］教授所言“用白术治此症，常规量是不能见功的，必须用大剂量方能奏效，最轻者亦需30 g，重者可至120 g”。魏龙骧教授采用生白术治疗便秘［7］，少则30 ～60 g，重则 120 ～150 g。

4 便秘论治无专方，仍需辨证论治，随症治之

虽然生白术为便秘专药，但根据辨证论治的原则，结合临床实践来看:便秘无专方。虽然其均有脾失健运的病机，但有程度的差异。更重要的是主要病机的不同以及兼症的不同，故仍需辨证论治，随证治之。笔者以生白术60～90 g、枳壳15 g加入辨证方中治疗便秘，效佳。若血虚失润，加当归20 g、白芍30 g、杏仁15 g，补血润肠，运脾理气;肝气郁结，加柴胡15 g、白芍30 g、枳实10 g，疏肝运脾，即四逆散去甘草，去甘草因虑其壅滞气机不利于通便;脾肾阳虚，加黄芪 30 g、肉桂 10 g、肉苁蓉 30 g、干姜10 g，温肾健脾;痰饮阻滞中焦，加猪苓15 g、茯苓20 g、桂枝 10 g、泽泻 15 g、苍术 30 g，健脾化饮，即合五苓散化气行水，加苍术运脾化饮。气化复常，津液输布肠道，则便秘可愈。

［1］《景岳全书·杂证谟选读》编写点校组.景岳全书·杂证谟选读［M］.重庆:重庆大学出版社，1988:154－155.

［2］湖南省中医药研究所.《脾胃论》注释［M］.北京:人民卫生出版社，1976.

［3］宋兴.陈潮祖教授学术经验研究［M］.成都:四川科学技术出版社，1997:53－54.

［4］魏龙骧.医话四则 ［J］.新医药学杂志，1978，4(1):9 －10.

［5］李俊龙，朱步先.魏龙骧治验选议［J］.中医杂志，1988，29(4):18－19.

［6］孟景春.白术为治气虚便秘专药［J］.江苏中医，1994，15(10):20.

［7］仝小林.重剂起沉疴［M］.北京:人民卫生出版社，2010:411－412.