廖品正教授治疗干眼症的辨证论治体会

曾 欢 张明飞 陈俊宏 殷庆瑞 罗 傑 段俊国

廖品正是成都中医药大学教授、主任医师、博士研究生导师。四川省首届十大名中医、四川省学术和技术带头人。廖教授出生于中医世家,曾师从中医眼科名家陈达夫先生,擅长眼内、外各种难治性疾病。笔者有幸跟廖老师学习,兹总结廖老师治疗干眼症的辨证论治经验介绍如下。

1 干眼症的病因病机

1.1 祖国医学干眼症的病因病机

干眼症属中医学“白涩症”、“燥症”等范畴,又名“干涩昏花症”及“神水将枯症”、“神气枯瘁”。眼常干涩不爽,瞬目频频,微畏光,灼热微痒。检视白睛,不红不肿或隐见淡赤血络,眦头或有白色泡沫状眼眵,睑内如常或微见赤丝细脉,黑睛于显微镜下或见细小星翳。廖教授认为,燥为干涩不通之疾。肝失调和、肝血不足:肝开窍于目,目为肝之外候,肝主藏血,主泪液,濡润肝窍及目珠。若肝失调和,肝所藏真血亏虚,则泪液化生之源不足,泪液匮乏,则目珠失于濡润,日久致目珠干燥之症。肾气亏虚、肾精不足:肾主藏精,既藏先天之精,亦藏后天之精。肾主水,对体内水液的代谢和分布起着重要的作用。若肾气亏虚,肾精不足,则肾失所主,津液不能上润于目,日久目失津液濡润而变生目珠干燥之症。肺气亏虚、肺阴不足:肺朝百脉,主一身之气,肺气调和,气血流畅,则五脏六腑清阳之气皆能源源不断的输注于目,使目得其滋养。若肺之宣降失职,气机不利,血液涩滞,水液不降,燥伤肺阴则不能上荣于目。五脏正常功能受“燥”所伤,必会导致肺、肝、肾之功能失调,精血阴液不足,润泽目珠之津精化生不足,目珠失于润泽而致干眼症的发生。

1.2 现代医学对干眼症病因病机的认识

目前现代医学对干眼症病因病机的认识仍在进一步的深入研究中。总的来说,眼表的慢性炎症破坏了眼表上皮细胞,影响泪液产生分泌的神经调节机制,泪液的质或量的异常或动力学异常,导致泪膜稳定性下降和眼表损害,以及泪腺的炎症、泪腺的功能、睑板腺功能异常等,导致干眼症的发生。总之,其泪液质或量的改变和眼表损害是其发病的关键。

1.3 廖老对干眼症病因病机的认识

廖老认为干眼症发病的根本原因在于机体内部,即肺肝肾三脏的阴精亏损及功能失调所致。肝开窍于目、肝脉上连目系、泪乃肝之液,肝气条达,则泪液疏泻有度,目珠润养有源,不致变生疾患。肝藏精血,肝失调和,肝之阴血不足,泪液分泌不足,则目珠失于濡润,可致目珠干燥而发病。肾主藏精,涵养瞳神,肾既藏先天之精,亦藏后天之精,目珠的润泽离不开肾精的滋润,若肾精亏虚,肾精不足,目珠润泽之水化生乏源,日久则致目珠干燥。干眼症发病部位通常在白睛和黒睛,白睛在五轮学说中属肺脏所主,肺气的充和调达及肺阴充足,则白睛润泽,若肺气亏虚、肺阴不足,则白睛之津液输布失司,可致目珠干燥。总之,干眼症发病不外乎肺肝肾之功能失调,肺肝肾津伤液耗,润泽目珠之津精化生不足,目珠失于润泽所致。精血阴液亏虚是其发病的根本原因。

2 重视辨病以明病因,强调辨证分型论治

2.1 邪热留恋证

临床主证:患暴风客热、天行赤眼之后期,目干涩痛,眵少羞明,轻微畏光流泪,白睛赤丝细脉少而久不退。全身症状不显;舌红、苔薄黄、脉浮数。治宜清热利肺,方药以桑白皮汤加减:方中桑白皮、黄芩、菊花、旋覆花、桔梗、地骨皮清肺热,利肺气;玄参、麦冬补肺阴,清肺火;茯苓、泽泻利湿明目;甘草调和诸药。证属伤阴而无湿者,用本方去茯苓、泽泻。加金银花、薄荷以加强疏散外邪之力。

2.2 肺气亏虚、肺阴不足

临床主症:眼部纱涩不适,时有灼热,羞明流泪,视久容易疲劳,甚至视物不清,白睛如常或稍有赤脉,黑睛可有细点星翳,病势迁延难愈。全身症可见于咳少痰、咽干便秘,偶有烦热;舌红、苔薄白少津、脉细数无力。治宜养阴补肺,清热润燥,方药以养阴清肺汤加减:方中生地、玄参养阴润燥清肺为主药;辅以麦冬、白芍助生地、玄参养阴清肺润燥,丹皮助生地、玄参凉血清热,佐以贝母润肺化痰,清化热痰,薄荷宣肺清热,使以甘草泻火解毒,调和诸药。共奏养阴清肺解毒之功。若肺气亏虚者,可加太子参、麦冬,以助益气养阴之功,若眼部有羞明、灼热者,可加桑叶、菊花,增加清热明目之功。黑睛生翳加木贼、蝉蜕、密蒙花以疏风退翳。

2.3 湿热伤阴证

临床主证:眼干涩隐痛不适,视物模糊,白睛淡赤,睑内可有粟粒样小泡,眦帷有白色泡沫样眼眵,胞睑有重坠之感,病程持久而难愈。全身症可见口粘或口臭、便秘不爽、溲赤而短;舌红或舌边齿印、苔黄微腻或黄厚腻略干、脉细濡数。治宜滋阴利湿,宣畅气机,方药以三仁汤和二至丸加减:方中杏仁苦辛,轻开上焦肺气,气化则湿亦化;白豆蔻芳香苦辛,行气化湿;薏苡仁甘淡,渗利湿热;制半夏、厚朴行气散满除湿;滑石、通草、竹叶增强清利湿热之功;女贞子、旱莲草补益肝肾,滋阴止血。诸药合用,宣上畅中渗下,使湿利热清,诸症自解。湿热瘀阻经络致关节疼痛、胸闷不畅者加独活、羌活、枳壳、丹参等。

2.4 肝肾亏虚、阴血不足

临床主症:眼部干涩不适,羞明流泪,眼酸胀,易疲劳,不能久视,久视后眼部干涩不适症状加重。全身可兼见口干少津,腰膝酸软、头晕耳鸣、夜寐多梦;舌红、苔薄白、脉细。治宜补益肝肾、滋阴养血,方药以杞菊地黄丸加减:方中熟地滋肾填精为主,辅以山萸肉养肝肾,山药补益脾肾之阴,三药合用达到三阴并补之功;又配茯苓健脾渗湿,以助山药之益脾;泽泻清泻肾火,并防熟地之滋腻;牡丹皮清肝肾之热,以制山萸肉之温,前药合用,补中有泻,寓泻于补,加枸杞、菊花更增养肝明目之效。再加当归、白芍则可养血和营,使目得血荣,实乃治本之方也。若肾阳不足者可酌加菟丝子、覆盆子。

2.5 气阴两虚证

临床主症:目珠干燥失却莹润之泽,白睛微红皱褶,黑睛生翳,干涩摩痛,视物模糊;全身可兼见神疲乏力,口干舌燥,夜寐不实;舌淡少苔、脉细无力。治宜益气养阴,生津润燥,方药以沙参麦冬汤加减:方中主要用沙参养肺胃之阴为主;辅以麦冬、花粉,滋阴润肺,养阴清心,清肺胃之热;用玉竹以补虚,扁豆以和中作为兼制之药,最后引用桑叶之苦而轻宣肺热,和以甘草之甘而生津液。津液生,燥热除,各证自愈。气虚较甚加太子参、黄芪等。

2.6 脾肺气弱证

临床主症:眼干涩羞明,视物易疲劳,白睛不红或微赤,白睛、黑睛无光泽,眼内微痒,轻度畏光。全身可兼见体弱乏力,面色不华,或咳嗽痰多色白,口淡,纳少、气短、便溏;舌淡苔薄白,脉细弱。治宜补气健脾,理气化痰,方药以香砂六君子汤加减:方中人参甘温益气,健脾养胃;白术苦温,健脾燥湿,加强益气助运之功;茯苓甘淡,健脾渗湿。苓术合用,则健脾祛湿之功更著。半夏、陈皮益气和胃,燥湿化痰;木香、砂仁行气温中;炙甘草甘温,益气和中,调和诸药。诸药共奏健脾和胃祛湿之功。

3 病历资料

邹某,女,56岁,因双眼碜涩不适、酸胀、痒、反复羞明流泪1+年。于2013年4月10日初诊,中医主症:双眼干涩不适、畏光流泪、眼发红,大便秘结,腰膝酸软,月经已停6年,舌淡红、苔薄白、脉细。眼科检查:Vod:0.4+2,Vos:0.6,双眼球结膜轻度充血、结膜囊附着少许粘性分泌物,角膜上皮点状混浊,角膜后KP(-),前房(-),角膜荧光素染色(+),泪膜破裂时间:5秒,泪液分泌试验:6 mm。患者于本院就诊前已多次在某就诊,分别诊断为角膜炎、结膜炎、干眼症,用抗生素眼液、表皮生长因子眼液、人工泪液等眼液治疗达一年之久,双眼干涩不适之症未见好转而反复并逐渐加重。综合患者上述症状,考虑患者为老年女性,五脏亏虚,肝精肾血不足,双目失于濡养,故日久致目生干燥,患者双眼碜涩不适、酸胀、痒、羞明流泪,因腰为肾之府,肾主骨藏精、肝主藏血,肝肾精血不足,肾府失养,故见腰膝酸软、畏光流泪、肠燥津枯、大便秘结,辨证为肝肾亏虚、阴血不足,治以补益肝肾、滋阴养血、养阴明目为法,方药如下:以杞菊地黄丸加减:枸杞、菊花、熟地、山药、茯苓、丹皮、泽泻、山茱萸、女贞子、旱莲草、谷精草。20剂,水煎服,3日2剂,1日3次,嘱患者平日多眨眼,多食富含维生素A的食物,经常轻轻按摩眼球。

二诊(5月8日),患者诉双眼干涩不适、酸胀感症状较前减轻、眼分泌物减少,但仍感右眼碜涩、痒不适,视物模糊,轻度畏光流泪,二便调,舌红、苔薄黄、脉细,眼科检查:Vod:0.4+3,Vos:0.6+2,球结膜充血,但较前减轻,结膜囊少许分泌物,角膜上皮点状混浊减少,复查角膜荧光素染色(+),泪膜破裂时间:7秒,泪液分泌试验:8mm.。续服中药,前方加北沙参、麦冬、茺蔚子、覆盆子,以增强补肾填精滋阴之功效,20剂,水煎服,3日2剂,1日3次。

三诊(6月7日)患者诉上述眼部刺激症状较前消除,视力提高,无碜涩不适,无眼部分泌物,无畏光流泪,精神可,纳眠可,二便调,舌淡红、苔薄白、脉细,眼科检查:Vod:0.6,Vos:0.8,球结膜轻度充血,角膜透明,角膜荧光素染色(-),泪膜破裂时间:10秒,泪液分泌试验:10mm.。前方中药去谷精草,继服20剂,水煎服,3日2剂,1日3次。

4 讨论

干眼症是临床上的常见病,属中医“白涩症”的范畴,其以眼疲劳、干涩感、异物感等眼部不适为临床主要症状,尤以女性老年人多见。中医对干眼症病因病机的认识比较深入,其常以虚证多见,且常以肺肝肾三脏津伤液耗为主,临证常因损伤阴津,眼部常表现为阴津不足征象,出现干涩羞明等不适,故在诊治过程中,首要注意养阴扶正,培正固本;二要注意阴阳相成的机理,阴液的化生和输布需要阳气的推动,如果单一补阴而忽略了阳气的充和调达,不仅不能药到起效,还可能变生他症;三要注意辨证施治,虽然干眼症是精血阴液亏虚为本,但常有肺肝肾的不同,临床中要坚持辨证施治的理念,随因随证灵活加减方药。干眼症的治疗随着眼科的发展,也逐渐在眼科门诊中显得尤为重要。眼科研究者都希望寻求更安全有效的治疗方法,这使得中医药的优势显现出来。中医辨病辨证结合、局部和整体并重,从机体本身功能失调入手,认为阴液亏虚是其致病的根本,临床治疗以滋阴补液为主,促进眼表损害的修复和改善泪液的分泌排泄及其泪液的质和量,不仅调节了患者免疫功能,而且很可能调节了激素分泌、神经系统的协调性等,从整体上改善了患者的泪液分泌,抑制泪液的蒸发。与现代医学对干眼症的发病机理不谋而合,这可能是中医治疗干眼症疗效显著的机理所在,但其机制仍待进一步研究,其远期疗效仍待进一步观察。