熊大经教授运用“鼻腔五度辩证”治疗失嗅经验介绍

满银环 谢 慧 张 锋 邓嫒元 熊大经

熊大经教授出身中医世家,几代人的理论经验和临床疗效有力证明了中医诊疗手段对耳鼻喉科学疾病的显著作用。熊老立足中医理论,放眼当代中医鼻科局部检查,参鼻窍各部之生理病理特性,取类比象,于40年前首次提出鼻腔之“五度辨证”,作为四诊的补充手段长期应用于临床。现将熊老运用“鼻腔五度辩证”治疗失嗅的思想分析如下。

“五度辨证”的具体内容:髓度、枢度、气度、血度、肉度。

气度——下鼻甲、下鼻道内应于肺;肉度——鼻尖、鼻翼、鼻前庭,内应于脾;枢度-中鼻甲、中鼻道、窦口复合体内应于肝;血度-鼻中隔,内应于心;髓度-上鼻甲、鼻顶及鼻骨,内应于肾。

西医学认为:嗅区粘膜为成人上鼻甲和相对应鼻中隔以上粘膜区,儿童可延长到中鼻甲下缘对应平面,所以儿童嗅觉更加敏感,此处粘膜以下含有嗅细胞,含气味的物质,以刺激嗅毛传递到嗅细胞(双极神经细胞),汇入嗅丝到嗅球。故嗅区与熊老提出的“五度辩证”的血度和髓度密切相关。

“失嗅”[1]是指嗅觉不同程度的减退或消失。其特点是因嗅粘膜和嗅神经末梢的病变而发生的嗅觉障碍,嗅觉减退在鼻腔通利时或鼻腔阻塞解除后仍然存在。鼻腔长期慢性炎症(如萎缩性鼻炎)及病毒感染(如流感)、细菌感染、药物、有害化学气体、放射治疗、营养不良、代谢紊乱等均可引起本症。还有一些嗅觉障碍称为“呼吸性嗅觉障碍”。其特点是嗅觉减退因鼻腔不通利,气流不能达到嗅神经末梢所致,鼻腔通利后则嗅觉得以恢复,凡能引起鼻腔阻塞的病因皆可引起本症。

我国对“失嗅”的认识比较早,在《孔子家语》中就有“如入芝兰之室,久而不闻其香;如入鲍鱼之肆,久而不闻其臭”的记载,这是一个暂时性的嗅觉麻痹,历代医家对本病的病因病机有较为系统的认识。《诸病源候论》:“肺气不宣调,故不知嗅而为齆也”。《外科大成》“鼻聋者,为不闻香臭也。”《论衡.别通篇》“鼻不知香臭曰雍。”因之可知,鼻聋与雍,都是古代嗅觉缺失的病名。

熊老提出的“鼻腔五度辩证”中,嗅区与血度和髓度的关系密切,即与心、肾关系密切。

血度-鼻中隔,内应于心。心主血濡养鼻窍,鼻乃血脉汇聚之处,为 “多气多血之窍”,心之气血循血脉而贯注于鼻,鼻得濡养,则鼻部肌肤润泽,鼻窍通利。心血充沛,奉养于鼻,则嗅觉灵敏。手少阴心经,其支脉挟咽,经面部(鼻旁),系目系。所以心的功能失调可循经影响鼻。

嗅觉与心的关系

心为君主之官,主血脉,藏神明,鼻为心肺之门户。《景岳全书》说:“鼻为肺窍,又曰天牝,乃中气之道,而实心肺之门户。”熊老认为心主神明,嗅觉感受有赖于心神的功能,故《难经·四十难》说:“心主臭,故令鼻知香臭。”《素问·灵兰秘典论》“心者,君主之官,神明出焉”《素问·六节脏象论》“心者,神之变也。”五官的视、听、嗅、味、触五觉(《荀子·天论》把耳、目、口、鼻、形总称为五官。形指皮肤)都离不开君主之官的主宰。《赤水玄珠》:“使心肺之气,得以交通,则鼻利而闻香臭。”若心火偏旺,烁灼肺阴,致鼻窍失养,同时亦可影响心神对嗅觉的影响。心火偏旺,肺阴暗耗:鼻之嗅觉减退,甚则缺如,伴以心烦,失眠,盗汗,舌苔薄,脉细数,治以泻心火,补肺阴。心火偏旺,一则可以炼液成痰,痰火又可蒙蔽心窍,产生虚幻嗅觉;二则暗耗心阴,致心神失养而不能主嗅。

髓度-上鼻甲、鼻顶及鼻骨,内应于肾。

嗅觉与肾的关系

肾为先天之本,受五脏六腑之精而藏之。肾阴上达,濡养鼻窍,鼻窍才能维持正常的呼吸、嗅觉功能。 肾阳温煦才能维持鼻正常的呼吸、嗅觉功能。督脉循行自后项上顶,循头向下经鼻梁至鼻尖之正中,肾之经脉交会于督脉;另金水相生,肺肾同源,而肺开窍于鼻,故鼻与肾有着间接的所属关系。鼻为肺窍,金水相生,子随母之象。

肾水上承,则濡养鼻窍。《医述》:“人有鼻病,不闻香臭者,病在大肠气不上行。徒责之肺,无益也。”足太阳膀胱经上额交于颠顶。《灵枢·经脉篇》有:“是主筋所生病者……头项痛、目黄、泪出、鼽衄。”肾与膀胱相表里,故肾脏功能失调循经影响鼻窍。

验案分析

刘某,女,58岁。2013年1月25日初诊,主诉:嗅觉消失半年余。病史:患者于半年前因不慎从10米高处跌落,头部受伤,经过缝合,头颅CT示:颅内未见明显异常。住院治疗后,身体恢复健康。后来发现嗅觉消失,多处医院诊治,未见明显好转,医生告知嗅神经已破坏。伴有鼻腔,咽部干燥,饮食可,眠差,二便调,全身无其他不适。为求进一步诊治,遂来我院我科就诊。局部检查:双侧鼻腔少宽大,双下鼻甲萎缩,鼻粘膜干燥,双侧中鼻道可见少许黄痂,无臭气。咽部干燥少津,淋巴滤泡增生。患者发病以来渐感精神欠佳,少气懒言,饮食可,眠差,二便正常。舌体胖大,色淡红,左侧寸脉较弱,双侧尺脉沉弱。总体脉沉缓。中医诊断:失嗅、鼻槁。治以:补肾养心,升清润燥,通利鼻窍。方选十补心肾丸加减+生脉散,具体方药如下:

黄芪30g 熟地黄20g 山茱萸20g 丹参20g 葛根30g

酸枣仁20g 柏子仁20g 党参20g 麦冬10g 五味子10g

石菖蒲15g 珍珠母10g 当归10g

治疗

熊老在临证时,每常从“心失所养”论治,取得了较好的疗效。他认为心主鼻而知香臭,心的气血阴阳的亏虚或失衡是失嗅的重要致病因素,常取十补心肾丸加减,每每捻取黄芪、熟地黄、山茱萸、丹参、葛根、柏子仁、酸枣仁等。本案患者由于外伤而致失嗅,常规会考虑金创致瘀血,从活血论治,熊老认为“心藏神、肝藏魂、肺藏魄,车祸惊骇,魂飞魄散,心神焉能得宁,当然心不守舍矣”,心神不宁,首在安神,取生脉散加味,方中党参、麦冬、五味子益气滋阴,养心补肺;酸枣仁、柏子仁、菖蒲宁心安神;珍珠母安神定惊;肝藏魂,肺藏魄,心神大乱则魂飞魄散,故方中珍珠母定魂,生脉散摄魄。

黄芪配合当归有气血双补,补气生血之妙,同时黄芪陪党参又能鼓舞全身气机,使其上荣头面诸窍,诸药各得病所,熊老还教了我们一招,这种与心密切相关的疾病,诸如耳鸣、口疮、失嗅等,实证加木通、竹叶、白茅根以清心,虚证加柏子仁、酸枣仁以补心。

小结

根据熊老的治疗经验,嗅觉属于高级神经功能,所以嗅觉与心、肾的关系较为密切,《素问·灵兰秘典论》“心者,君主之官,神明出焉。”《类证治裁·卷二》说:“肺为气之主,肾为气之根,肺主出气,肾主纳气,阴阳相交呼吸乃和。”又肾主藏精,生髓,汇于脑,脑通于鼻,故肾之精气上注,鼻窍得养而功能正常。嗅觉的失常与心、肾关系密切,若从西医的角度来看,这是不可理解的,因此有人会怀疑“五度辩证”的科学性,其实中西医是两种理论体系,不能说符合西医者就是科学,不符合的便不科学。熊老经常告诉我们被证实了科学的东西不一定科学,没有被证实的中医宏观的东西也不一定不科学。就像邓铁涛[2]老先生提出的“心主神明论”,认为心脏这个实质器官,不仅只有血泵的机械作用,他一定有能作用于大脑的分泌物,后来在1983年

4月克拉克病例“心主神明论”得到初步证实。这绝不是毫无根据的空想。所以我们要在中医前进的道路上大胆的去想,去做,去证实中医的科学性。

[1] 熊大经主编.中医耳鼻咽喉科案例评析[M].第一版.人民卫生出版社,2011:134-135.

[2] 刘小斌,郑洪.国医大师邓铁涛[M].第一版.中国医药出版社,2011,1:252-253.