Quadrant系统用于腰椎滑脱治疗体会

薛经来 郑忠 李超雄 陈国龄

目前通过套管扩张小切口内窥镜下后路微创腰椎后路椎间融合术已应用于临床[1]，而经Mast Quadrant系统行微创腰椎后路椎间融合术的临床报道尚不多见。2010年3月-2013年1月，本院22例患者在治疗中应用了MAST Quadrant系统，近期疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男9例，女13例；年龄35～67岁，平均46.3岁。病程最短4个月，最长10年，平均（37.5±2.5）个月。滑脱部位：L4～L5者8例，L5～S1者12例。双侧峡部裂型滑脱17例，退变型滑脱3例，伴有腰痛及腰部活动受限。术前疼痛视觉模拟（VAS）评分为（6.8±1.3）分。术前患者均行相关影像学检查，术前动力位X线片提示脊柱不稳。根据Meyerding标准评定，本组均为Ⅰ度滑脱。部分合并腰椎间盘突出症或腰椎管狭窄症。

1.2 手术方法 全身麻醉下，俯卧位，于前后位C臂透视下，用两枚克氏针进行定位，标出椎弓根中心点的体表标志点。逐层切开皮肤及皮下组织，向两侧分离皮下组织至双侧椎弓根连线处。自无症状侧椎弓根连线中点位置插入导针，根据定位针置入椎板剥离子，清除周围附着在滑脱椎椎板、上下关节突的软组织。沿导针依次放置扩张套筒，将Quadrant通道置于相应的骨性解剖结构上，安放自由臂和光源。撑开Quadrant工作通道，于病变节段上下位椎体椎弓根内置入一侧椎弓根钉，透视下证实螺钉位置满意，依法置入对侧椎弓根螺钉。直视下使用Mast Quadrant系统器械行双侧或症状侧半椎板、全椎板切除减压，其中包括切除病变黄韧带、突出的椎间盘，使椎管内及神经根彻底减压。并清除椎间盘髓核组织及终板的软骨部分，植入髂骨块或cage，置短节段内固定棒，固定钉棒撑开椎间隙，C臂透视确定髂骨块或融合器位置满意后，旋紧螺帽，加压固定。对侧操作同前。去除工作通道，放置橡皮引流片。

1.3 术后处理 术后密切观察伤口情况，术后12～24 h即可鼓励患者行双侧直腿抬高功能锻炼以减轻术后神经根粘连。术后24 h拔除橡皮引流片，术后常规应用抗生素、激素及脱水剂。以减轻术后神经水肿和加速神经功能的恢复。1周后行腰背肌功能锻炼并在腰围保护下下床活动。佩戴腰围1个月。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，比较采用t检验；计数资料采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组22例手术顺利，无中转开放手术。手术时间平均为（160±20）min，术中出血量（320±102）ml，住院时间为（10.0±4.0）d，术后X线片均提示滑脱椎体复位，植骨充分且椎弓根螺钉位置良好。切口均呈I/甲愈合，22例随访9～18个月，平均12.3个月，末次随访时VAS 评分为（2.3±1.5）分，与术前比较差异有统计学意义（P<0.05）。末次随访时采用Nakai分级评定标准[2]，获优17例，良5例。

3 讨论

Mast Quadrant系统在治疗腰椎滑脱及腰椎退变性疾病中有着重要的作用，该系统是在METRX-Tune椎间盘镜手术系统基础上发展起来脊柱微创操作系统，是X-TUBETM技术的改进、完善及简化。具有以下特点：（1）通过建立可扩张的工作通道，更加精确地到达术野区，而不需为显露骨性标志及植骨床而广泛剥离肌肉及周围软组织，实现以往只有传统开放性脊柱后路内固定融合手术才能做得到的所有复杂操作。（2）配有的冷光源照明使有限的手术视野更清楚，最大限度地减少术中医源性损伤。（3）能够快捷而准确地直接到达病变节段，减少对椎旁软组织损伤，降低术后残留腰背痛的发生率。（4）根据需要可延长手术切口，较传统椎间盘镜增加了手术的可变通性[3-5]。

影响Mast Quadrant微创通道下手术操作的主要因素：（1）术前定位，术前应准确定位并标志上下椎弓根的位置，以此来确定切口的位置。切口位置过高或过低，偏内或偏外，都将影响手术操作，取腰背筋膜切口正对椎弓根最好，可以兼顾二者。（2）工作通道的正确建立，由于椎板表面不平，对此应切开腰背筋膜后，先用手指分离肌肉摸到椎板，在手指的导引下用骨膜剥离器剥离椎板上的肌肉再逐级安放扩张器，建立工作通道。（3）丰富的开放手术经验，由于Quadrant微创通道下暴露的范围有限，要求术者具有丰富的传统开放手术经验和娴熟的操作技巧。（4）在手术的过程中应注意操作顺序，避免反复安放通道，延长手术时间，从而增加感染几率[6]。（5）Quadrant通道在应用初期均是采用较小的手术切口，术中为暴露及器械安装需要常将切口过度撑开，而导致术后切口浅表皮肤坏死，增加发生感染的几率，为此可采用稍长切口，在不增加创伤的基础上充分显露，从而有利于椎弓根螺钉的植入[4]。

总之，Mast Quadrant系统下后路腰椎融合术可避免广泛的椎旁软组织剥离，直接到达病变节段，并在直视下可对腰椎滑脱患者行后路腰椎减压、复位、椎体间植骨融合，椎弓根钉内固定等操作。经Mast Quadrant系统治疗腰椎滑脱具有手术时间短、术中出血量少、组织损伤轻和术后恢复快等优点，是一种安全有效的微创手术方法。

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