主动脉夹层82例临床荟萃分析

赵红娟

主动脉夹层（AD）是指主动脉内膜局部撕裂，血液进入主动脉壁造成内膜与中膜分离，并沿着动脉长轴扩张形成真假双腔，从而导致一系列以疼痛为主要表现的常见及最危重的主动脉疾病，是大血管的灾难性危重症，其起病急、发展迅速，临床表现可多样化，如果不及时诊治48 h死亡率高达50%[1]。现高血压患病率升高，人均寿命延长，AD的发病率也呈逐年升高的趋势。本病凶险、及时准确的诊治是减轻死亡率、改善预后的关键[2]。本研究对文献报道的82例AD患者进行了回顾性荟萃分析[3-4]，观察其临床表现及辅助检查的价值，旨在提高对AD的认识，减少误诊，从患者入院即着眼减少死亡，改善预后，现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年1月-2011年3月文献报道的确诊的AD患者82例为研究对象，对其临床表现及诊治经过行荟萃分析，其中男性58例，女性24例，男女比例为2.42：1，平均年龄为54.8岁（36～85岁），其中Stanford A型47例，B型35例。入院后全部行常规心电图，尽量完善超声心电图及螺旋CT增强扫描检查。

1.2 方法 对82例患者临床症状、体征、上述辅助检查及诊断情况进行荟萃分析。

2 结果

2.1 病史 82例患者中有63例有明确的高血压病史，其中6例合并糖尿病。25例静息状态下发病，57例有明确的诱因，如剧烈运动、情绪激动，突发剧烈用力。

2.2 临床表现 71例首发症状为胸腹痛，多数为剧烈的撕裂样疼痛，6例为胀痛及隐痛，5例伴有意识障碍，其余尚有恶心、呕吐、出汗、面色苍白等血管迷走神经兴奋表现、一侧上肢无脉、下肢截瘫、呼吸困难、濒死感、心动过速等表现。

2.3 体征 46例表现为血压升高（收缩压>140 mm Hg）、血压正常16例，降低的20例（收缩压<90 mm Hg），主动脉瓣收缩期杂音15例，舒张期杂音16例，腹部血管杂音18例，颈部血管杂音4例，1例左侧肢体肌力低下，1例双下肢截瘫，3例一侧上肢无脉。

2.4 检查方式 全部行常规心电图检查，其中心电图大致正常者17例，非特异性ST-T改变14例，心动过缓4例，心动过速12例，左室肥厚27例，ST段抬高3例，ST段压低26例。65例行彩色多普勒检查，发现主动脉内膜片或假腔形成而诊断为AD的60例，全部行螺旋CT增强扫描确诊，其中1例经主动脉造影确诊。

2.5 误诊情况 AD因受累器官及分支动脉不同而临床表现多样，病情易于变化，因此易于误诊及漏诊。82例中误诊21例，误诊率为25.6%，其中误诊为急性冠脉综合征者4例，其中1例误诊为急性心梗，行冠脉造影未见异常，回撤造影导管行主动脉造影时确诊为主动脉夹层，急腹症9例，胸膜炎1例，心包炎2例，肺栓塞4例。

2.6 治疗及转归 确诊后予以合理的控制血压及心率，防止血管夹层进展并为下一步介入或外科治疗争取时间，控制血压在100～120 mm Hg，心率控制在60～70次/min，并视临床表现予以止痛、镇静治疗。其中死亡21例，发病24 h内死亡占11例，5例转上级医院行外科治疗，4例治愈，1例死亡，5例确诊后自动出院，其中3例出院后1月内死亡，2例失访，死亡率占25.6%，61例经内科药物治疗后疼痛逐渐缓解。

3 讨论

由于AD受累部位及范围不同，可引起相应器官受损的临床表现，因而表现多样[5]，90%患者在急性期出现胸、腰、背部、腹部剧烈疼痛，呈撕裂样、刀割样疼痛，本组中71例首发症状为胸腹痛，占86.6%， 5例伴有意识障碍，产生意识障碍原因可能为AD累计主动脉弓分支从而影响脑的血供，也可能为升主动脉破入心包、其次为降主动脉破入胸腔，引起血压低，脑灌注不足，因此临床应及时确诊。多数AD患者有高血压病史，起病后仍表现为血压异常升高，本组中46例表现为血压升高（收缩压>140 mm Hg），占56.1%，降低的20例（收缩压<90 mm Hg），占24.4%，勿因血压不高或降低而忽略AD诊断的可能。

一般认为AD患者心电图无异常，本组患者心电图异常表现50例，占61.0%，以ST-T改变最为常见，其中ST段抬高3例，此类患者主动脉夹层累计主动脉根部致影响冠脉开口血流，造成急性心梗，此类急性心肌梗死禁用抗凝及溶栓治疗，否则会引起病变扩展、心包压塞，后者致命。

在AD诊断中，因患者痛苦、病情危重，彩色超声检查可行床旁操作，且较为迅捷，不但可显示剥脱的内膜片[6]，还可了解主动脉瓣受累及心包积液情况，因此可作为AD初筛的检查首选[7]。本组经超声确诊比例60/65，特异性100%，但超声受检查者经验及主观影响较大，主动脉血管CT因影像清晰、且特异性近100%而在AD诊断中地位显著[8]，缺点是对比剂对心血管及肾功能等的不良反应及主动脉搏动产生的伪影[9]。核磁共振因费时较长且要求患者保持固定体位不适于急症患者。

AD的治疗分为内科治疗及介入、外科治疗。内科治疗原则仍为控制血压、心率，减少心肌收缩力，止痛、镇静为中心，为部分患者介入及手术创造机会，大部分患者疼痛症状好转，病变逐渐趋于稳定。近年来随着医学的不断发展，介入及外科手术材料的不断改进，带膜血管内支架腔内修复术为AD的治疗开创了一条有效途径，主要适应于Stanford B型，Stanford A型多需外科手术治疗，且因手术复杂、急性期死亡率高、费用昂贵而临床受到较大限制。但AD目前仍是大血管的一种灾难性危重症，死亡率高，早期详细的病史询问及体格检查，并及时借助于有效的影像学检查尽早确诊、减少误诊，是急诊医师及临床医师准确处理、减少死亡率的关键[10]。

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