临床常见革兰阳性球菌感染及耐药分析

朱言芳 张贵堂

临床常见的革兰氏阳性致病球菌主要包括金黄色葡萄球菌、腐生葡萄球菌、溶血葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎链球菌和肠球菌属等。依据药敏试验选用最合适的抗生素物，制定个性化的给药方案，减少细菌耐药性的产生，保障患者用药安全。

1 葡萄球菌属

葡萄球菌属在自然界分布很广，存在于空气、水、尘埃及皮肤上的葡萄球菌大多数无致病性，一部分寄生于人和动物的皮肤黏膜上的菌株可致多种化脓性感染[1]。金黄色葡萄球菌主要引起局部组织的化脓性感染（疖、痈、伤口感染）、菌血症、心内膜炎等全身感染，也可引起骨髓炎、化脓性关节炎、肺炎和深部脓肿等。表皮葡萄球菌引起人工瓣膜性心内膜炎、静脉导管感染、腹膜透析性腹膜炎、血管移植物感染和人工关节感染等。腐生葡萄球菌引起尿道感染、前列腺炎、外伤和脓毒血症等。溶血葡萄球菌引起心内膜炎、菌血症、腹膜炎、尿道感染、外伤、骨折和关节炎等。

葡萄球菌感染治疗首选苯唑西林或头孢西丁和青霉素，其次为红霉素、克林霉素、左氧氟沙星、利奈唑胺、复方新诺明、磷霉素等，利奈唑胺敏感率为98.96%最高，宜根据药敏结果选用。

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）对目前已经上市的所有β-内酰胺类抗生素耐药[2]，MRSA还往往对其他抗生素物如氨基糖苷类、氟喹诺酮类、大环内酯类和林可霉素类等耐药[3]。如系严重感染（败血症、心内膜炎），则应联用利福平。耐万古霉素金黄色葡萄球菌对多种广谱强效抗生素呈多重耐药性。

2 链球菌属

链球菌属种类繁多，分布广，其中某些菌种为毒力强的致病菌，另外一些作为正常菌群寄居于宿主的呼吸道、消化道、泌尿生殖道，还有是皮肤上的过路菌和黏膜上的定居菌。

2.1 肺炎链球菌 肺炎链球菌为鼻腔和鼻咽部正常菌群，一般不致病，当机体抵抗力下降时易引起疾病。在化脓性球菌中，肺炎链球菌的致病力仅次于金黄色葡萄球菌，肺炎链球菌性疾病已成为全球范围内一个重要的公共卫生问题。肺炎链球菌可引起非侵袭性疾病，主要包括扁桃体咽炎、中耳炎、鼻窦炎和非菌血症性肺炎等，也可以引起严重的侵袭性疾病。所谓侵袭性疾病是指肺炎链球菌侵入与外环境无直接相通的、原本无菌的部位和组织引发感染，包括脑膜炎、菌血症、脓毒症、菌血症性肺炎以及脓胸、心包炎、心内膜炎、腹膜炎和化脓性骨关节炎等[4]。肺炎链球菌感染首选红霉素、青霉素、复方新诺明，其次氯霉素、氧氟沙星、克林霉素、头孢曲松、四环素、美罗培南、万古霉素等，药敏试验结果显示氯霉素、美罗培南、万古霉素、利奈唑胺均高度敏感。近年来耐青霉素的肺炎链球菌（PASR）及多重耐药菌株的增加，给临床治疗带来一定的难度，PASR感染治疗依药敏制定联合用药方案。

2.2 化脓性链球菌 化脓性链球菌按传统分类属于A族溶血性链球菌，是本属细菌的代表种，是人类疾病和医院感染的主要病原菌之一，其引起的疾病约占人类链球菌感染的90%[5]。可引起许多疾病，包括咽峡炎、猩红热、丹毒、脓疱病、泌尿道感染、脑膜炎、心内膜炎、败血症等，还可产生感染后变态反应性疾患如风湿病和肾小球肾炎等。化脓性链球菌对抗生素如利奈唑胺、庆大霉素、青霉素、氯霉素、磺胺等均敏感，诊断明确，治疗相对容易。

2.3 马链球菌 马链球菌正常菌群存在于人类鼻咽部、皮肤、生殖道、胃肠道等部位，也可存在于动物体内，因此发病可为内源性，也可为外源性感染。临床表现为急性咽炎、皮肤软组织感染、化脓性关节炎、骨髓炎、心内膜炎、脑膜炎、败血症等。马链球菌咽炎后尚可并发肾小球肾炎。马链球菌感染青霉素为首选药物，其他半合成青霉素如氨苄西林、头孢菌素类的头孢唑啉等亦可选用。克林霉素、红霉素和氯霉素对G组链球菌作用差，宜根据药敏结果选用。感染严重者，如败血症、心内膜炎等宜联合氨基糖苷类或万古霉素应用。

2.4 无乳链球菌 无乳链球菌是寄生阴道的正常菌群，带菌率约为30%左右，也寄居在健康人鼻咽部。当机体免疫功能低下时，可引起皮肤感染、心内膜炎、产后感染、新生儿败血症和新生儿脑膜炎。药敏结果显示无乳链球菌对青霉素、利奈唑胺、左氧氟沙星、头孢噻肟、喹诺酮类、哌拉西林/他唑巴坦、万古霉素均高度敏感，青霉素可作为孕妇治疗无乳链球菌感染的首选药，对青霉素过敏者根据药敏结果选用克林霉素或红霉素。临床医生重视孕妇生殖道无乳链球菌的检测可有效预防其危害性[6]。

2.5 星座链球菌 星座链球菌广泛分布于外部环境，以及人和动物的体表、口鼻腔和肠道，也是化脓性链球菌之一，可引起心内膜炎、肺炎、菌血症、腹腔或皮肤感染等。药敏试验该菌对青霉素、氨苄青霉素、头孢曲松、左氧氟沙星、复方新诺明、利奈唑胺、氯霉素、万古霉素高度敏感，对克林霉素、红霉素耐药[7]，与药敏试验相符。

3 微球菌属

藤黄微球菌属于微球菌属，分布于空气、土壤、水以及动植物体表，通常认为是非致病菌，一般不致病，但可为条件致病菌，引起伤口等局部组织感染，也能引起严重感染，如心内膜炎等疾病。药敏结果对庆大霉素、利福平、克林霉素、复方新诺明、万古霉素、头孢唑啉、氨卞青霉素、头孢西丁、头孢哌酮/舒巴坦敏感[8]，与实际检测相符。

4 肠球菌属

肠球菌广泛存在于人和动物肠道，但近年来，随着免疫抑制剂及抗生素物的广泛使用，肠球菌已成为重要的条件致病菌，可引起人体多种组织脏器的严重感染，感染发生率正在逐年上升，本菌可以引起心内膜炎、胆囊炎、脑膜炎、尿路感染及伤口感染等多种疾病。粪肠球菌和屎肠球菌主要引起医院感染，肠球菌的感染主要发生于长期住院、患有严重基础疾病、免疫功能抑制、老年和大量使用广谱抗生素物尤其是头孢菌素的患者。肠球菌细胞壁坚厚，对许多抗生素物表现为固有耐药，对临床常用的抗生素物耐药性不断增加，因此作为医院感染的常见病原菌越来越受到关注。

从临床标本分离的肠球菌属细菌中，有许多为多重耐药菌株，特别是氨基糖苷类高水平耐药肠球菌以及耐万古霉素肠球菌的出现，给临床治疗带来了很大的困难[9]。屎肠球菌对青霉素类、呋喃妥因、喹诺酮类、高浓度庆大霉素、红霉素和利福平的耐药性明显高于粪肠球菌，而对四环素类抗生素物、高浓度链霉素和氯霉素的耐药性则低于粪肠球菌；万古霉素和替考拉宁是敏感性最高的抗生素物[10]，利奈唑胺、替加环素高度敏感。对肠球菌感染的治疗， 需要结合肠球菌的最新流行病学资料及耐药特点来选择相应的治疗方案。

5 绿色气球菌

绿色气球菌属于微球菌科气球菌属，广泛分布于空气和土壤，可引起心内膜炎、泌尿道感染、脓毒性关节炎、脑膜炎等疾病。从药敏试验的结果可见，绿色气球菌对万古霉素敏感（100%），对亚胺培南、呋喃妥因、氯霉素具有一定敏感率，对其他药物具有很高的耐药率，如青霉素、庆大霉素、环丙沙星、红霉素、链霉素、复方新诺明等耐药率均在80%以上。 说明绿色气球菌在临床上易产生耐药[11]。气球菌属在药敏试验的药物选择及判定标准上国内外均无统一标准，因此应制定出对一些“非致病菌”的用药方案及药敏试验用药选择指南，以便为临床服务[12]。

6 肯茨创伤球菌

肯茨创伤球菌属于创伤球菌属，创伤球菌属是1993年Collins等提议设立的一个菌属，目前至少由4个菌种组成。该属细菌为兼性厌氧、触酶阴性的革兰阳性球菌，其表型特征与绿色气球菌非常相似，因大部分菌株由创伤分泌物中分离，故以创伤球菌命名。肯茨创伤球菌为人类少见的机会致病菌[13]，可引起心内膜炎、败血症、脑膜炎及伤口感染等。药物敏感性试验和动物试验表明，该菌对菌必治最敏感[14]。

7 乏养菌属和颗粒球菌属

多数菌种是人类口腔、泌尿生殖道和肠道的正常菌群，可引起各种机会感染。因其培养困难，而所导致的病例日益引起人们的注意[15]，如感染性心内膜炎，严重威胁人的生命。由乏养菌属和颗粒球菌属引起的各种机会感染除感染性心内膜炎外在治疗上相对比较容易，按照药敏结果或用头孢类药物结合庆大霉素均能获得较好疗效[16-17]。用青霉素或糖肽类药物联合庆大霉素，或在青霉索治疗无效后改用头孢菌素类药物给予足够疗程，加上及时适当的外科介入治疗，治愈率有了很大的提高，在近期报道的病例中也没有死亡或复发的病例[18-20]。

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