糖尿病周围神经病变的研究进展*

梁晓

对于糖尿病患者来说，糖尿病周围神经病变（DNP）是其慢性并发症中较为常见的一种，发病率约为50%～80%[1]，患者生活由此受到严重影响，因而对其病理和临床治疗方案进行分析与探讨意义重大。

1 发病机制与病因

机体糖代谢发生紊乱以及胰岛素相对匮乏多与DNP的发生存在关联性，但目前有关于DNP的病理机制与原因并未得以完全清晰，因而有关于此的论断与观点较多，主要如下。

1.1 缺血缺氧 通常来说，患者长期患有高血糖往往会造成血脂代谢紊乱，血管内膜出现增生现象，毛细血管内部基底膜随之增厚，内皮细胞以及血管发生肿胀，糖蛋白继而沉积而导致管壁过于狭窄，伴有微循环障碍，造成神经组织血氧缺乏[2]。据相关研究表明，糖尿病患者机体内部微血管内皮细胞中所含的醛糖还原酶活性增加也关联于糖尿病患者微血管病变[3]。除此之外，神经病变的其他介导因素还包括血管内皮细胞血栓调节素依赖性蛋白C抗血栓机制导致受损[4]，Mg2+/Ca2+ATP酶自身活性有所下降以及缺血状态下谷氨酸羧肽酶Ⅱ活性增强等[5]。

1.2 肌醇减少与山梨醇的增多 在糖尿病状态下，机体血糖指数增高，而在醛糖还原酶影响下葡萄糖转化为果糖以及山梨醇的量由此增加，而神经组织内部并不含果糖激酶，因而神经组织内部出现果糖以及山梨醇的大量沉积，细胞渗透压随之增高，最终造成神经节脱髓鞘以及轴索发生变性[6]。就现阶段论点来看，一方面高血糖可利用竞争性抑制效果，而另一方面山梨醇在细胞内含量过多还可利用不明机制对细胞外肌醇造成影响，控制其渗入细胞内的量，由此减低细胞内部磷脂肌醇的合成。而三磷酸肌醇（IP）以及二酯甘油（DG）经转换分解的生成量则相应减少，从而对Na+-K+-ATP酶产生影响，减小了活性，减低了神经传导速度[7]。

1.3 非酶促组织蛋白糖基化 通常来说糖尿病患者机体血糖指数若长时间居高不下，蛋白质则过多地与葡萄糖相结合，最终生成非酶糖基化终产物（EGP）。EGP含量过高则会增加机体摄取低密度脂蛋白糖化量，而此种物质会对动脉造成硬化效果。与此同时，蛋白糖化后还会导致自身氧化继而生成自由基，最终对神经细胞功能以及结构造成不同程度损伤[8]。

1.4 雪旺细胞及轴突出现代谢异常 在影响神经病变发病原因的诸多因素中，神经元轴突以及雪旺细胞二者的相关联系起了重要作用。雪旺细胞中所含有的白细胞介素所负责介导的转导信号发生异常大多关联于雪旺细胞个体之间存在的联系障碍，而后者则有一定几率造成糖尿病神经病变。经体外研究实验发现雪旺细胞中有一类脂蛋白脂酶的表达，而坐骨神经内部LPL活性减低则相关于其传导速度的减缓。轴突内部与雪旺细胞之间存在代谢异常，会对雪旺细胞髓鞘造成损害，并会导致轴索水肿变形甚至坏死[9-10]。

2 临床表现与诊断

DNP在病情早期，患者常感觉肢体异常，坐骨神经、尺神经、正中神经、腓神经、桡神经、股外侧皮神经以及股神经等任意周围神经均未常见受累部位，而下肢较为多见。随着患者病情不断进展，会出现烧灼、麻木、发热、灼痛、感觉迟缓，疼痛为钻凿、刺痛；病情进展至晚期则会导致运动神经受累，患者肌张力也随之下降，造成肌萎缩甚至瘫痪，其血管出现伸缩障碍，皮肤呈青紫苍白色，患者多汗，且有脱毛症状。

此类患者的治疗应从病史的细致调查以及临床查体和化验着手，其诊断标准如下：（1）临床表现为DNP者；（2）经神经电生理检测出现异常改变者；（3）排除其他影响因素造成的肝肾严重损害以及周围神经病变者。

3 治疗方案

迄今为止，在DNP治疗过程中尚缺乏特异性病因方案，基本仍遵从饮食的严格控制、降糖药物的合理化应用以及实现血糖的良好控制以有效改善病情的基础治疗原则，同时在各种药物的辅助下进行对症治疗。

3.1 神经营养药物 在对患者高血糖予以严格控制的同时给予包括B1、B2、B6在内的B族维生素以及烟酸和维生素C等。据张小琴等[11]研究报道称给予DNP患者前列地尔以及弥可保等药物治疗方案可使患者肢体麻木症状得到显著改善，疼痛也得以缓解，同时还可使血糖黏稠度得以降低。除此之外，人工合成所得的神经生长因子临床试验已进展至第三阶段，但实际应用仍停留在观察阶段[12]。

3.2 使用血管扩张剂，改善机体微循环

3.2.1 血管扩张药物 血管扩张药物的应用可使血小板聚集效应得到抑制，外周阻力得以降低，由此使机体微循环得到改善，实现神经传导功能的良好恢复。此类药物主要包括丹参、川芎嗪、酚妥拉明以及前列腺素E1等[13-16]。

3.2.2 钙离子阻滞剂 血管发生痉挛时可利用钙离子阻滞剂得以良好缓解，备管阻力减低，由此使神经血流量得以增加，使微循环灌注得到有效提高，并对血小板凝集产生抑制效果，机体血氧缺乏情况得以改善，促进了神经传导效果。此类药物主要包括丁咯地尔以及尼莫地平等[17-19]。

3.3 肌醇 高血糖会提高神经细胞内肌醇耗竭，及多元醇通路活性，在神经病变的治疗过程中，通过以动物模型展开试验，证明具有显著疗效，但在人体应用中仍需进一步观察和研究[20]。

3.4 醛糖还原酶抑制剂 在糖尿病患者体内，神经组织内部的果糖以及山梨醇的积聚不断增加，造成糖尿病性神经病变，这也是DNP患者应用醛糖还原酶抑制剂的药理学基础。包括菲达瑞斯在内的新一类醛糖还原酶抑制剂对神经再生具有良好促进效果，在电生理指示的改善以及疼痛缓解方面效果显著，但具有较大的毒副反应，因而在临床应用上一定要慎重[21]。

3.5 中医治疗 在中医看来，气虚而致血运不足、气阴两虚、瘀血内阻、阴虚失于濡润、血行不畅是DNP患者的发病机制[22]。可在西医治疗的同时辅以中医痿痹方：骨碎补、庶虫、乌梢蛇、姜黄、淫羊藿、水蛭以及威灵仙各15 g，黄芪50 g；也可采用补阳汤剂：红花、丹参、山药、苍术、天花粉、穿山甲、桃仁、地龙、赤芍以及玄参各12 g，桂枝、当归各15 g，葛根与黄芪各30 g。

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