略述从中焦论治不寐

2013-01-31 07:00端建刚
中国中医药现代远程教育 2013年2期
关键词:枢机卫气胃气

端建刚

(北京市大兴区红星医院中医科,北京100076)

1 不寐病机

不寐在 《内经》中有 “不得卧”“目不暝”等称谓。《灵枢·口问》篇指出 “卫气昼日行于阳,夜半则行于阴。阴者主夜,夜者主卧……阳气尽,阴气盛,则目暝;阴气尽而阳气盛,则寤矣。”即正常睡眠与卫气有关,卫气夜行于阴,阳尽阴盛,则能安卧入睡。正常睡眠的关键就在于人体的卫气能够顺畅的由表入里。关于卫气循行失常而致失眠的类似表述在 《内经》中有多处,如《灵枢·大惑》黄帝曰:“病而不得卧着,何气使然?岐伯曰:卫气不得入于阴,常留于阳。留于阳则阳气满,阳气满则阳跷盛,不得入于阴则阴气虚,故目不瞑也。”。

在 《灵枢·邪客》篇中明确提出了卫气不得入阴的原因。“今厥气客于五藏六府,则卫气独卫其外,行于阳,不得人于藏。行于阳则阳气盛,阳气盛则阳蹻陷;不得入于阴,阴虚,故目不瞑。” “厥气客于五藏六府”是指脏腑失调,五行失常,指出了脏腑失调是导致卫气不能正常由表入里的主要原因。

藏府失调的核心主要是脾胃的枢机功能失常,清代医家黄元御对此有详明的论述。黄氏主要从河图原理出发,阐述了阴阳五行的关系,认为中土是整个五行演变的关键,脾胃的升降是全身气机的枢纽,是五行相生相克的前提。脾胃斡旋功能正常,才能心肾相交、水火既济。因此,脾胃的枢机功能失常是导致失眠的根本原因。这样的认识实际上和 《黄帝内经》指导思想是一致的,《素问·逆调》谈到 “阳明者,胃脉也,胃者六府之海,其气亦下行,阳明逆不得从其道,故不得卧也。《内经》曰:胃不和则卧不安。此之谓也。”即胃气不降导致 “不得卧”。由此看出 “阳明逆不得从其道”和 “卫气不得入于阴”是 《内经》关于失眠原理的最重要论述。

那么 “阳明逆不得从其道”与 “卫气不得入于阴”之间有什么关系呢?我们知道肺主气,肺卫一体,肺气下降则卫气收敛入里。而肺气下降的前提就是胃气下降。黄氏在讲中气时谈到 “脾升则肾肝亦升,故水木不郁,胃降则心肺亦将,金火不滞。”胃气下降则肺气下降,进而卫气敛降入里。因此,阳明不降和卫不入里是失眠病理演变出来的两个方面,在内表现为胃气不降,心肾不交;在外表现为卫不入阴,阴阳失交。另外,脾胃是气血化生之源,脾胃虚弱则气血不充,营卫虚涩,也能导致失眠。此即 《灵枢·营卫生会》提出的老年虚性失眠,“老者之气血衰,其肌肉枯,气道涩,五藏之气相搏,其营气衰少而卫气内伐,故昼不精,夜不瞑。”

由上分析,我们对于失眠的病机认识就很清楚了。即脾胃枢机失职,尤其是胃气不降,导致藏府失调,五行失常,引起卫不入阴、心肾不交出现睡眠障碍。

2 治则与方药

治疗方面就要相应的从脾胃入手,恢复中焦的枢机功能,以使阴阳相通。这正是 《灵枢·邪客》篇提出的治疗大法。“黄帝曰:善。治之奈何?伯高曰:补其不足,泻其有余,调其虚实,以通其道而去其邪,饮以半夏汤一剂,阴阳已通,其卧立至。黄帝曰:善。此所谓决渎壅塞,经络大通,阴阳和得者也。”

半夏秫米汤是临床常用的治疗失眠的基础方,疗效确切。方中主药是半夏,能够通降胃气,交通阴阳。侯德建氏通过对半夏生长环境的分析,认为半夏 “受气于三阳开泰之后,成长于阳气入阴之时……所以治疗阳不入阴之病多用半夏,取其因势利导之意。[1]”另外,秫米“益阴气而利大肠”有 “润降阳明”之用;流水千里之外者,“取其流长源远,有疏通下达之义。扬之万遍,令水珠盈溢,为甘澜水,可以调和阴阳”。综上,可以看出半夏秫米汤的组方契合 《内经》关于不寐从脾胃论治的思想,是针对枢机失常的基础方。临床上根据圆运动的原理,要综合中土与四象的关系,突出重点,辨证加减,则效果更佳。

3 验案介绍

3.1 温潜和胃法 患者李某,女,69岁。首诊2010年8月20日,不寐数年,加重1月,每晚凌晨三四点才能入睡,睡仅1小时左右。口干不欲饮,纳差,时常腹胀,大便3~7天一解。另有腰腿痛及头晕数年。查脉沉弦无力,双寸按之差。舌淡苔白腻。

制附片9g,磁石20g,生龙牡各10g,茯苓15g,姜半夏15g,生薏苡仁15g,桂枝9g,白芍12g,木香6g,丹参12g,炙甘草9g,熟大黄4g。7剂。

二诊2010年8月27日。服药2剂即可入睡,每天晚上9点睡觉至次日6点才起。腰腿痛亦减轻,头晕消失。大便日一解。

分析:此患者以失眠为主症来诊,西医考虑为神经衰弱,曾广泛给予枣仁安神、柏子养心等治疗无效。结合脉症,可诊断为脾肾湿寒,木气郁滞,心肾失交。脾肾湿寒,阳明不降而腹胀、便秘。脾气不升,肝木升发受阻,郁滞肾府则现腰腿痛,克脾则易出现腹胀、腹痛。脉亦多现于关尺而寸部不及,尤其左寸。中焦枢纽失职,则心肾不交,营卫失和而现失眠。治疗用半夏降逆,茯苓、薏苡仁去湿,则胃气易通降;加少量大黄更使阳明下降;附子以温肾,则水土不寒;桂枝丹参以疏肝,白芍清风润燥;磁石,龙牡降逆以敛神;桂、勺、龙牡又有桂枝加龙牡汤之意,能使卫气入里,心肾相交。因组方契合病机,而或效极速。

3.2 养阴润降法 患者张某,女,63岁。首诊2008年11月3日。不寐数月,加重10余天,入睡困难而梦较多。既往糖尿病10年,目前注射胰岛素治疗,早20U、晚11U;高血压5年,腔隙性脑梗死3年未有后遗症,面神经麻痹20年。手脚不凉。脉沉数,略差。舌暗衬有瘀斑。予黄连阿胶汤加味治疗。

黄连15g,阿胶12g,白芍12g,鸡子黄1枚,知母15g,夜交藤15g,豆豉12g,丹参12g。5剂水煎服。

二诊2008年11月8日。药后睡眠安好。脉现细数。后继续调治基础病。

分析:患者既往糖尿病、高血压、脑梗死等多年,长期服药治疗,本次因不寐求诊于中医。首诊脉沉数按之略差,舌有瘀象,考虑为少阴火化证兼瘀血阻络。予黄连阿胶汤加减育阴清热、解郁通络,疗效满意。方中黄连苦降能够开胃气,收降心火;白芍清降胆热,胆降则相火收束;黄连、白芍相配则君相敛降而神气自安。阿胶、鸡子黄及知母育阴以防木郁风燥并有润降阳明之功。豆豉、丹参、夜交藤解郁通络以使阴阳相通。本例为阴虚火旺型失眠,阴虚乃一气升发过度而敛降不足所致,而肺主敛降,肺降的前提即是胆胃下降。黄连阿胶汤养阴清热的同时,暗含润降阳明之意,实为取效关键。据此,我们可以在临床上灵活加减,使中土旋转,心肾相交,水火既济。

3.3 疏肝健脾法 李某,男,42岁。首诊2008年11月3日夜寐数月,近10天加重,只能睡一觉,每天凌晨两三点必醒,醒后难以再睡。口时苦,多饮。纳可,大便稀。上半身汗多,平素较他人怕冷。既往高血压20余年,家族史明显。最高210/120mmHg。长期服降压药。今日150/110mmHg。脉弦硬而沉,左寸略浮而虚,右尺偏旺。舌淡红,尖红齿痕。苔薄白而润。

柴胡20g,桂枝12g,干姜9g,黄芩10g,天花粉15g,生牡蛎15g,生甘草6g,白芍15g,夏枯草15g,枳壳12g,炒杜仲12g。7剂。

二诊2010年7月30。不寐好转,丑时仍易醒,但能再次入睡。头晕汗出症状均减轻。血压140/100mmHg。。脉左偏大,左寸右尺仍偏旺。舌如上。后继续治疗调整血压。

分析:按照子午流注学说,丑时对应肝经,此时易醒说明存在肝经郁滞,影响了一气的流畅和阴阳的交接。脉象表现为沉弦而硬也是肝郁之象,左寸虚浮说明心有浮热且肝升不足有关,右尺偏旺乃是相火不能正常敛降于肾。肝气郁滞的关键在于脾肾湿寒,乙木不升则盗泄于下而现腹泻,肝脾左升不足则胆胃不降,相火不潜,故有口苦头晕表现。治本之法在于温肾暖脾,升达木气,交通阴阳,给予经方柴胡桂枝干姜汤加减治疗。方中杜仲、桂枝、干姜、甘草,暖水燥土;柴胡、黄芩,升降木气,白芍、夏枯草收束相火,清解郁热;枳壳、天花粉清金润燥。诸药共奏则脾健而肝疏,中枢旋转而相火下潜,心肾相交。

3.4 化痰降胃法 孙某,男,21岁。首诊2011年3月22日。不寐1周,难以入睡,睡后常有恶梦惊醒。脉沉小滑数,左兼弦。舌苔白腻。方用:姜半夏30g,陈皮15g,茯苓30g,炙甘草10g,竹茹20g,枳实12g,柴胡9g,生龙牡各20g。5剂。药后夜寐安好。

分析:患者脉沉小滑数,舌苔白腻。诊断为痰热内扰,心神不安,实为阳明不降所致,温胆汤中含二陈汤,有半夏秫米之意,能够降胃祛痰,加枳实、竹茹协助打通中焦的通路,利于心肾相交;中焦壅滞,肝气郁滞故有左脉弦,加柴胡疏肝;另加龙牡以镇静安神。

4 分析讨论

上述列举的4个病案分别针对水、火、木、金四行,各有侧重。案一,虽有明显的中阻之象,但根本在于肾气虚寒,故治疗要用附子温肾以加强一气旋转的动力,同时加用和胃降逆重镇之药,以促使心肾相交。案二,上热象较重,乃敛降不足所致,治疗要滋阴降火,和胃去滞亦不可少。案三,偏重木气郁滞,故用柴胡桂枝干姜汤加减以疏理肝胆,同时健脾助运。案四、右路肺胃敛降不足所致,治疗用温胆汤加味以疏通右路,阳明一降则诸经皆降,心肾自能相交。

不寐的病机关键在于脾胃枢机失常,而土枢四象,土气失常则必然出现四象的异常,四象的异常也会出现中土的问题,此即彭子益所说中医圆运动的轴轮关系,互相影响。具体辨证就要 “观其脉证,知犯何逆”,即四诊合参,尤要重视脉诊,因脉象能直观反映五行的运行态势。治疗要视具体情况随证治之,不可偏执,总要以脾胃为中心,调整五行,使一气流畅,则阴阳自能相交,此为治本之道。虽然临床各家有不同的诊疗思路,但归根到底还是从不同的角度恢复圆运动而已。明理后则能总体把握,参诸家于一体,圆活应用,随证变化,临床应用常有不治失眠而获寐安的佳效。

[1]侯德健,贾波.半夏秫米汤证治阐释及不寐证治疗思路初探[J].新疆中医药,2007,25,增刊:153-154.

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