冠状动脉旁路移植术后高血糖患者的护理

马玉桂，张维青

（1.济南军区总医院 护理部，山东 济南250031；2济南军区总医院 心外科）

近年来随着生活水平的提高及心脏外科技术的发展，越来越多的冠状动脉硬化性心脏病患者选择施行冠状动脉旁路移植术。有调查[1]指出，因冠状动脉硬化性心脏病而住院的患者中，糖尿病患病率为52.9%，糖调节异常的发生率为24.0%，总的糖代谢异常发生率为76.9%。在手术、创伤等应激条件下，术后患者容易发生高血糖。术后高血糖（postoperative hyperglycemiaia）是指手术后在ICU期间出现的高血糖，而应激性高血糖 （stress hyperglycemia，SHG）是指无糖尿病史的患者在应激状态下出现的高血糖；依据目前的一般诊断标准，即无糖尿病病史但在应激状态下空腹血糖≥7.0mmol／L或随机血糖≥11.1mmol／L[2]。高血糖会加重机体的氧化应激反应，加重全身炎性反应，延缓伤口愈合，明显增加术后的并发症的发生概率。2006年1月至2012年4月，我院共收治216例冠状动脉旁路移植术后高血糖患者，经过积极有效的护理，患者血糖控制在合理范围内，减少了冠状动脉旁路移植术后并发症的发生率，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者216例，其中男145例、女71例；年龄39～83岁，平均（65±3）岁。其中原有糖尿病史者125例，占57.87%。

1.2 方法 所有患者术后均采用胰岛素控制血糖。

1.3 结果 经过治疗及护理，患者血糖控制满意。术后肺部感染2例，切口愈合不良1例，病死1例。ICU监护时间为1～5d，平均（2.75±0.63）d；住院时间6～20d，平均（13.0±4.82）d。

2 护理

2.1 心理护理 冠状动脉硬化性心脏病是一种与心理因素相关的慢性躯体性疾病，这种终身性疾病给患者造成了极大的痛苦及精神压力，患者通常有焦虑、紧张等心理。行冠状动脉旁路移植术后患者需住ICU监护病房，而陌生的环境、与家属隔离的状态，都会加重患者的紧张、恐惧。因此，及时安慰、良好沟通、周到照顾，可使患者充分信赖医护人员。本组125例患者原有糖尿病史，其对血糖的变化十分敏感，当血糖升高时易产生焦虑情绪，护士应向患者解释术后血糖升高是常见情况，是暂时的、可控的，以消除患者的焦虑心理，积极配合治疗。

2.2 明确控制血糖的标准 冠状动脉旁路移植术后患者血糖超过何种水平就应该给予胰岛素治疗，目前尚无一致的标准。虽然严格控制围术期应激性高血糖的益处已达到广泛共识，但对于合理的血糖控制目标仍在讨论之中。有学者[2]在“挑战严重感染与感染性休克治疗指南”中指出，将血糖控制目标定为≤8.3mmol／L为宜。van den Berghe等[3]报道，血糖严格控制在4.4～6.1mmol／L，可以显著减少患者抗生素的需要量、肾透析的次数以及血源性感染发生率，缩短ICU住院时间。但近年来国际上研究[1]发现，严格控制血 糖组 （血糖在 4.4～6.1mmol／L）患者中低血糖的发生率大幅增加。新近关于严格血糖控制研究的荟萃分析[4]发现，将血糖严格控制在正常水平，并不能够比血糖≤8.3 mmol／L水平更能改善患者的预后，反倒可能大大增加低血糖的发生率。本组有2例老年患者在泵入胰岛素的过程中发生低血糖反应，血糖值分别降至2.3mmol／L、2.5mmol／L，患者出现心悸、出汗、面色苍白、嗜睡，经紧急处理未导致严重后果。临床工作中，围术期血糖控制目标应依据患者术式、麻醉类型、原发疾病等具体情况和临床医生的经验及专家的建议而定，最好控制在6.0～8.0mmol／L为宜。

2.3 控制血糖的方法 心脏外科围术期为患者选择简单易用的血糖控制方案至关重要。围术期血糖控制方案多种多样，好的方案应该具备“平稳、安全、有效”等特点，同时能最大限度地减少低血糖等不良事件的发生。胰岛素治疗是心脏外科控制高血糖的最有效的方法，静脉持续泵入胰岛素比间断皮下注射的方法能更平稳而快速地控制血糖。Davidson等[5]提出，胰岛素静脉输注速率（U／h）＝（血糖值－60）×乘数，其中乘数根据临床实际不同情况做相应变动。此方案实施之初，一般将乘数设为0.03；当遇到使用儿茶酚胺类药物或糖皮质激素时，乘数可调整为0.04；当遇到患者有严重胰岛素抵抗状态时，乘数甚至可以调整到0.15。如果血糖浓度＞9.9 mmol／L，乘数便增加 0.01；而当血糖浓度＜7.7 mmol／L，乘数需要下调0.01[4－7]。一般情况下胰岛素的用量应＜0.1U／（kg·h），待血糖达到理想水平后，维持用量为1～2U／h。

2.4 规范血糖监测 血糖仪测的毛细血管血糖是可靠的，而静脉全血血糖的可靠性差，不推荐使用。毕惠敏等[8]研究显示，不同手指指端血糖值存在差异，近69%的被测试者无名指血糖值高于示指血糖值，近25%被测试者示指血糖值超过无名指。因此，需监测血糖值的患者在一段时间内应相对固定在同一手指指端采血。采血不足可导致血糖值偏低，采血过多也会造成血糖值有偏差。而尿糖监测可用试纸24h连续检测，对评估血糖有一定优势。该方法既经济方便，又有参考价值。但最好的检测血糖方法是应用动态血糖监测系统（continuous glucose monitoring system，CGMS），可了解患者全天血糖控制水平及血糖波动情况[9]。本组216例患者，均采用无名指测试血糖。其中，12例患者因采血量偏少，血糖低于4.0mmol／L，给予重新测试后，血糖值较前有所变化，然后又给予第3次重新测试，第2次与第3次测试结果接近，表明第1次采血量偏少，测试结果有误。

2.5 高血糖的处理 在临床上，当冠状动脉旁路移植术后患者空腹血糖＞8.0mmol／L时，即给予静脉持续泵入胰岛素，并于早、中、晚三餐前后行快速血糖测定。根据血糖浓度及时调整胰岛素泵入的量。定期检查静脉泵工作状况，严防因胰岛素泵入量的不准确而引起的患者血糖上下波动，尤其是防止低血糖的发生。

2.6 饮食护理 冠状动脉旁路移植术后高血糖患者拔管后6h可进蔬菜汤等流质饮食，24h给予低盐低脂糖尿病饮食。嘱患者应多吃新鲜蔬菜，适量添加瘦肉、鱼肉、牛奶等高蛋白营养物质，减少胆固醇的摄入，严格控制碳水化合物在饮食中的比例，以利于血糖的控制。

2.7 出院指导 冠状动脉旁路移植术后高血糖患者出院后要预防移植血管发生再狭窄。指导患者要保持情绪稳定，严格饮食管理，进行适当运动，戒烟禁酒，养成良好的生活习惯，定时监测血糖浓度，将血糖控制在较理想范围，定期随访。

3 小结

高血糖对患者机体各个组织器官的影响是多方面的。高血糖可增加缺血性心脏病心肌坏死面积，减少冠状动脉血流量，增加细胞缺血、再灌注损伤，诱导异常血栓形成，诱导血管内皮功能障碍[3]。这对冠状动脉旁路移植术后患者的康复是极其不利的。高血糖症除了影响冠状动脉旁路移植术后患者的并发症及病死率外，还增加患者的住院时间和医疗费用。因此，冠状动脉旁路移植术后控制血糖在合理范围内是必须的。

外科手术患者术后胰岛素敏感性可较术前下降50%以上，但多在术后24h之后逐渐回升，而且胰岛素抵抗程度在糖尿病和非糖尿病患者间不存在差异。有研究[10]显示，77.2%的术后患者高血糖发生在术后12h内，99.0% 发生在术后24h内，且糖尿病组和非糖尿病组患者两时间段的术后高血糖发生率相近。患者的血糖峰值出现在入住ICU后16h，非糖尿病组患者出现血糖峰值时间较糖尿病组早，可以认为术后24h内是控制血糖的关键时期。术后24h内应最大程度地降低应激原的刺激，如气管插管、疼痛刺激、缺氧、二氧化碳潴留等。上述刺激都可以通过兴奋交感神经和垂体－肾上腺素系统使血糖增高，同时使血液中的儿茶酚胺显著增加，增加肝糖原分解和骨骼肌糖异生，并拮抗胰岛素的降血糖作用。

因此，护理人员应采取镇静止痛、充分供氧、早期拔管等措施，密切观察患者病情，维持血流动力学的平稳，减少机体的应激反应。

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[3]van den Berghe G，Wouters P，Weekers F，et al.Intensive insulin therapy in critically ill patients[J].N Engl J Med，2001，345（19）：1359－1367.

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[6]顾静，庄丽花.危重疾病患者应激性高血糖强化胰岛素治疗和护理进展[J].解放军护理杂志，2011，28（2A）：24－26.

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[9]张宁.不同基础胰岛素治疗2型糖尿病患者控制血糖的疗效[J].解放军护理杂志，2011，28（2A）：6－8，26.

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