腹腔镜下Heller肌切开加Dor胃底折叠术治疗贲门失弛缓症的临床体会

魏明天，邓祥兵，张元川，杨廷翰，王自强

(四川大学华西医院胃肠外科，四川成都 610041)

贲门失迟缓症临床是临床上少见的一种以食管下段括约肌(lower esophageal sphincter，LES)功能异常为主的疾病［1］，目前最常用的治疗方法仍以内镜下球囊扩张及经胸或胸腔镜行Heller肌切开为主。内镜下球囊扩张虽近期疗效明显，但长期而言逾半数患者仍会复发。Heller肌切开仍是目前治疗贲门失迟缓长期疗效最确切的方法，但对于心肺功能差的患者经胸或胸腔镜手术具有较大的风险，且文献报道单纯Heller肌切开后约有10%～50%的患者出现返流性食管炎的症状［2］。本文总结我院近年来运用腹腔镜下行Heller肌切开加Dor胃底折叠术的经验，探讨腹腔镜技术在治疗贲门失迟缓症的治疗效果及胃底折叠对术后返流症状的预防作用，现报告如下。

1 临床资料与方法

1.1 临床资料

收集我院胃肠外科自2010年12月至2012年7月诊断为贲门失迟缓症的患者共10例:男6例，女4例;年龄(34.8±13.1)岁:其中最小14岁，最大57岁。5例术前无合并症，4例合并慢性浅表性胃炎，1例合并明显反流症状及哮喘，长时间被误诊反流性食管炎行治疗。术前主要症状均表现为哽咽感伴吞咽困难，5例伴体重减轻，4例伴反酸，3例伴呕吐，平均病程(4.17±3.40)年。所有患者术前均行食管钡餐、胃镜、食管测压等常规术前检查，诊断为贲门失迟缓症。

1.2 手术方法

患者全麻，取平卧位，常规消毒铺巾;采用五孔法完成手术，置入Trocar，建立气腹;游离胃小弯至显露胃小弯侧浆膜，打开食管裂孔以暴露食管下端;从贲门下2.0 cm处开始纵行切开贲门浆膜及肌层，至显露粘膜层;继续向上纵行切开贲门浆膜及肌层，直至贲门上5.0 cm处;冲洗术区，同时从胃管内打气，检查是否出现气泡;将胃底与右膈肌脚间断缝合3针，抬高胃底，置一根血浆引流管于食管旁;查有无活动性出血，清点纱布无误后撤除气腹，缝合各切口，结束手术。

1.3 术后随访

所有患者均通过电话、门诊进行随访，随访时间从2个月至1年9个月不等，平均随访时间为(1.02±0.45)年。随访内容主要包括吞咽困难、反酸等症状以及生活质量评估。

2 结果

10例患者顺利完成手术，其中1例患者术后第3天腹腔内出血，行腹腔引流后出院。平均住院天数(13.2±4.1)d，术后住院天数(7.1±2.6)d，术中出血(5.2±1.9)mL，手术时间(78.5±26.8)min。术后患者恢复良好，生活质量较好，随访过程中1例6个月时出现反酸症状，1例1年后偶出现吞咽困难症状。

3 讨论

贲门失迟缓症是由食管下段括约肌在正常食管蠕动时不能完全松弛所引起的食管运动障碍，临床上较少见，发病率仅为十万分之一。其发病原因尚不十分明确，近年来的研究资料显示贲门失迟缓症可能是由免疫介导与贲门局部组织内神经元病变有关的炎症病变。由于LES压力增加，导致食物进入胃困难，临床首发症状多表现为吞咽困难(39%)，烧心(24%)、反流(24%)、食速减慢(16%)［3］，大部分患者由于长期摄入过少导致体重减轻。贲门失弛缓症的诊断多结合临床症状和辅助检查，所有患者常规食管钡餐造影可见食管胃交界处明显狭窄，呈典型“鸟嘴征”，狭窄以上食管扩张充满造影剂。部分诊断困难的患者还应进行食道测压及食道pH值监测［4］。本组10例患者中有4例合并了反酸症状，其中一例长达5年时间一直被误诊为返流性食管炎合并哮喘，食管测压发现LES压力明显升高才得以确诊。

目前，贲门失弛缓症的治疗在于降低食管下端括约肌的压力，改善食管下端括约肌的运动功能。除了早期缓解症状或各种原因只能接受药物治疗外，国内最常用的治疗方法包括内镜下球囊扩张及经胸或胸腔镜行Heller肌切开术。内镜下球囊扩张是目前内镜下治疗贲门失弛缓症疗效较为明确的方式，可以达到远期缓解症状的效果。但其复发率较高，文献报道有15%～48%的患者需要二次重新扩张，近三分之一的患者需要进行外科手术;Eckardt等［5］人的研究也显示在贲门失迟缓症患者内镜下球囊扩张术后1年随访中有40%的患者症状复发，5年随访中超过一半的患者再次发生梗阻等症状;并且内镜下球囊扩张术可出现严重的食管穿孔并发症，发生率可达6.6%。经胸或胸腔镜行Heller肌切开术由Pellegrini等［6］于1992年提出，相对于内镜治疗贲门失迟缓症能够更好地缓解症状和减少远期治疗的几率，但需要对手术侧肺完全塌陷，让食管床进行充分地暴露，这对患者的肺功能及一般情况要求较高，同时由于手术路径经胸，常需要良好地暴露视野范围，所以对患者创伤较大，对术区邻近的心肺也有较明显的影响。故国外有研究推荐把腹腔镜下Heller肌切开术作为贲门失弛缓症的一线治疗方案［7］。国内学者的研究也充分支持腹腔镜下Heller肌切开术作为贲门失迟缓症的推荐治疗方式［8-10］。

国外的文献报道腹腔镜下Heller肌切开术与胸腔镜下Heller肌切开术相比，前者在手术时间、术中术后并发症、症状缓解等方面都有明显优势。由于单纯Heller肌切开后约有10%～50%的患者出现返流性食管炎的症状，国内外常常推荐加做Dor胃底折叠术，研究也证实Dor胃底折叠术能够减少烧心症状的发生率，仅为24%。Richards等［11］的一个前瞻性随机研究也表明，Heller肌切开加做Dor胃底折叠术较单纯Heller肌切开术比，可使返流率从47.6%降低到9.1%，有效地避免反酸、吞咽困难、胃粘膜穿孔等症状。本文报道的10例贲门失迟缓症患者均采用腹腔镜下贲门肌切开术，并加做Dor胃底折叠术，术后平均住院天数为(7.1±2.6)d，无1例术后死亡，无1例术后长期服用抗酸药物，1例术后第3天腹腔内出血，紧急行腹腔引流术后出院。1例术前合并有反流性食管炎的患者6个月时出现轻度反酸，经过中医调理治疗半月后症状消失;1例术前梗阻病程达11年的患者术后1年食管偶有吞咽梗阻症状。其余患者在随访过程中无吞咽困难、反酸症状。

10例贲门失弛缓症患者的外科手术后，我们的体会是:腹腔镜下行Heller肌切开较胸腔镜手术具有对心肺的干扰及影响明显减少的优势，且不需要胃镜引导确定是否已过食管胃交界部，避免了胃镜插入带来的黏膜破裂增加的风险。但我们也发现由于贲门处肌层与食管黏膜粘连相对比较紧密，自贲门下方直接分离到黏膜并向上通过贲门时容易导致贲门处黏膜破裂，我们体会在贲门处分离时可先残留少量肌纤维不切断，向上完全切开食道肌层后再沿食道黏膜向下用电钩切断残余肌纤维更加安全。尤其是曾经多次行内镜下球囊扩张的患者，贲门部的分离更加困难。为避免迷走神经的损伤，我们体会可以不打开膈肌裂孔前方及右侧的腹膜，仅分离左侧膈肌脚，食道肌层的切开线为由贲门的前正中向食道的左后方延续的斜线，即与胃迷走神经前干走向保持一致。

总之，腹腔镜下Heller肌切开加Dor胃底折叠术治疗贲门失迟缓症具有手术时间短、出血少、术后住院时间短、并发症少、术后食道反酸发生率低等优点，应作为贲门失迟缓外科手术治疗的推荐方式。

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