自发性肿瘤溶解综合征1例报告

胡 宏，许 芳，冯贵平，吴华新

(绵阳市中心医院血液科，四川绵阳 621000)

肿瘤溶解综合征(tumor lysis syndrome，TLS)是由于肿瘤细胞大量溶解破坏，细胞内物质快速释放入血超过了肝脏代谢和肾脏排泄能力所致，主要代谢紊乱是高尿酸血症、高钾血症、高磷酸血症及低钙血症，并可因溶解细胞所释放的尿酸盐沉积在肾内而导致急性肾脏功能衰竭。TLS常发生于肿瘤化疗后的1～7 d，但某些生长迅速的恶性肿瘤由于局部缺血、缺氧，大量肿瘤细胞破坏、自溶而出现自发性肿瘤溶解综合征(spontaneous tumor lysis syndrome，STLS)。STLS国际上有少量文献报道［1-2］，国内文献极少报道，本文报告1例并复习有关文献。

1 病例介绍

患者李某某，男，27岁。因反复发热50 d入院，50 d前患者无诱因出现发热，在多家医院检查诊断不清，予抗感染等治疗后仍反复发热，于病程20 d左右转华西医院血液科，住院期间血常规:WBC 2.14×109/L;Hb 115 g/L;血小板 28×109/L;B超示脾大，先后3次骨髓穿刺检查，最后1次骨髓穿刺检查发现骨髓中较多异常组织细胞，考虑恶性组织细胞病，后入我院。查体:体温39.2℃，脉搏96次/min，右滑车可扪及约1 cm×1 cm大小淋巴结，双下肺呼吸音减低，脾肋下2 cm，余(-)。血常规:WBC 2.86×109/L、Hb 91 g/L、血小板 50×109/L;生化检查:ALT 306 U/L、AST 423 U/L、ALP 454 U/L、GGT 195 U/L、LDH 2 888 U/L、TP 48.50 μmol/L、ALB 25.77 g/dL、GLO 22.81 g/dL、STB 106.1 μmol/L、DBIL 75.6 μmol/L、IBIL 30.5 μmol/L、K+5.28 mmol/L、Na+133.7 mmol/L、Cl-92.2 mmol/L、Ca2+1.49 mmol/L、BUN 31.79 mmol/L、SCR 468.5 μmol/L、UR 812 mmol/L;便常规正常。胸腹CT示:双侧胸腔及心包少量积液;脾大、腹膜后见多个小淋巴结显影。考虑患者 BUN 31.79 mmol/L、SCR 468.5 μmol/L。入院1 d后患者出现腹泻，解黄色稀便4～5次/d，予益保世灵抗感染治疗，同时大量补液，抑尿酸生成，碱化尿液;控制高尿酸血症，纠正电解质紊乱及保肝对症治疗，患者病情仍进行性加重，并于入院第3天后出现心悸胸闷气急，并继之出现意识丧失，抽搐，再次复查血常规:WBC 6.32 ×109/L、Hb 91 g/L、血小板 13×109/L、生化检查:ALT 190 U/L、AST 374 U/L、ALP 610 U/L、GGT 157 U/L、LDH 3 606 U/L、TP 50.02 g/dL、ALB 23.24 g/dL、GLO 26.78 g/dL、STB 182.9 μmol/L、TBIL 156.4 μmol/L、IBIL 26.5 μmol/L、K+6.62 mmol/L、Na+130.4 mmol/L、Cl-86.4 mmol/L、Ca2+1.51 mmol/L、BUN 48.73 mmol/L、SCR 830 μmol/L、UR 995 mmol/L，虽经积极抢救，但无效。

2 讨论

Hande等［3］在研究102例非霍奇金恶性淋巴瘤联合化疗时提出了TLS的实验室与临床两种诊断标准:同时出现以下2项异常:①血钾、血磷、血尿酸、血尿素氮升高25%以上;②血钙下降25%以上;可诊断为实验室TLS。除上述2项外，同时具备以下1项:①血钾大于6 mmol/L;②血肌酐大于22l μmol/L;③血钙小于1.5 mmol/L;可诊断临床TLS。据标准，本例诊断TLS明确。因本例发生在针对肿瘤的治疗前，因而诊断为STLS。

TLS的危险因素有患者存在酸性尿、脱水、血尿酸和LDH增高以及肾功能不全等因素，常发生于化、放疗早期，多数在化疗后1～7 d，也有报道11 d后发生，STLS发生在化疗前。该患者年轻、短期内LDH由2 888 U/L上升至3 606 U/L，其肿瘤负荷重且增殖迅速、血尿酸水平高达995 mmol/L，入院后又出现腹泻，存在脱水等诸多高危因素。但无论其促发因素如何，本质上都是大量细胞崩解，导致代谢异常和电解质紊乱的结果。高血钾和急性肾功能衰竭是造成死亡的主要原因。

TLS的临床表现多以突发高热起病，因高尿酸血症，高钾血症，高磷血症及低钙血症，代谢性酸中毒，氮质血症和肾功能不全而出现恶心、呕吐、嗜睡;疲乏无力、肌肉酸痛、心律失常，甚至心脏骤停;神经肌肉兴奋性增高，手足抽搐、皮肤瘙痒、肾功能损害;呼吸增快、昏迷;尿少，无尿、血肌酐和尿素氮逐渐升高。

预防主要是对发生TLS的高危因素及临床表现的高度警惕，积极采取预防措施及密切'监测生化指标，从而早期发现实验室TLS。TLS的治疗主要为静脉水化、控制尿酸、碱化尿液，纠正电解质紊乱;对于有严重电解质紊乱及急性肾功能衰竭患者，符合以下条件之一者应及时给予透析治疗:①血钾＞6 mmol/L;②血肌酐＞100 mg/L;③尿酸＞100 mg/L;④血磷＞100 mg/L;⑤少尿伴体液负荷过重;⑥有症状的低钙血症。该患者入院时尿素氮及肌酐高，未及时行透析治疗，到后来病情迅速、急剧加重失去透析机会。

［1］ Hassanali HS，Jeffrey TR.Acute tumor lysis syndrome in a patient with mixed small cell and non-small cell tumor［J］.Mayo Clin Proc，2002，77(7):722-728

［2］ Lotfi M，Brandw ein JM.Spontaneous acute Eurnor lysis syndrorne in aacute rnyeloid leukemia a Sinagle case reporLt with discussion of the litersture［J］.Leukernia and lyrnphorma，1998，29(5-6):625-628

［3］ Hande KR，Garrow GC.Acute tumor lysis syndrome in patients with high grade non-Hodgkin's lymphoma［J］.Am J Med，1993，94(2):133-139