持续质量改进在临床药物不良反应监测中的作用

薛水兰 黄荔红 陈世雄 程丽霞 黄 娟

薛水兰:女，本科，主管护师

药物不良反应(adverse drug reaction，ADR)是指合格药品在正常的用法用量下，出现的与用药目的无关的或意外的有害反应［1］。是在药物治疗疾病的过程中不可避免的反应。据世界卫生组织的资料显示，我国每年有5000 万人住院，其中250 万人(5%)因ADR 住院，而住院患者ADR 发生率占10%～30%，每年死于ADR 的人数达19 万人，增加医疗费用40 亿元［2，3］。因此，加强对ADR 监测是非常重要的，我国的ADR 监测体系起步比较晚，而且报告主要来源于医疗卫生机构，在医疗机构中，护士参与住院患者用药的全过程，他们既是各药物治疗的一线实施者，也是用药前后的监护者，是最能够了解到患者的主观及其客观反应的病情变化，因此，护士在ADR 监测中具有医师和药师不可替代的作用和地位［4］。加强护士在临床ADR 监测中的作用，是促进ADR 报表的数量增长和质量提高的有效途径之一［5］。本研究主要针对我院护士在ADR 监测中存在的少报、漏报、报表填写质量差、知识缺乏等问题，分析原因，通过实行持续质量改进(CQI)，逐步提高我院护士在ADR 监测中的重要作用，以保障患者的安全用药。

1 研究对象

我院是一所三级甲等综合性医院，在临床一线从事护理工作的护士507 名。年龄:19～52 岁，平均(26 ±10)岁。学历:本科以上82 名，占16.17%;大专360 名，占71.01%;中专65 名，占12.82%。职称:护士260 名，占51.28%;护师199 名，占39.25%;主管护师以上人员48 名，占9.47%。

2 方 法

2.1 资料收集 分别收集持续质量改进前(2010年3～12月)报表312 份以及实行持续质量改进后(2011年1～10月)报表530 份，对ADR 报表的数量和质量等情况进行整理分析，对存在的问题进行分析归类，持续质量改进前主要存在问题:(1)对ADR 的概念不清楚。调查显示，只有51.63%的护士对ADR 的概念掌握较好;58.17%的护士知道什么是新的ADR，对严重ADR 所包括的选项，能作出正确选择的只有24.34%。(2)错把ADR 与医疗纠纷相等同。调查发现，有54%的护士认为ADR 是属于医疗纠纷，因而不愿意上报。目前，国家已有明文规定，ADR 报告与医疗纠纷没有必然的因果关系［6］，且不作为处理医疗事故、医疗诉讼和药品质量事故的依据。(3)对上报ADR 的意识比较薄弱。调查显示，只有67.65%护士认为一旦发生ADR 就要上报，大多数认为没必要，嫌麻烦，上报意识薄弱;对ADR 上报的程序和专业机构不清楚，更多是因为对ADR 过程如何描述不清楚。(4)对ADR过程的描述不清楚。护士在填写ADR 报表时存在很多错误，如不能区分药品批号和批准文号，药品商品名和通用名混淆，尤其是对ADR 过程的描述不完整，从而导致ADR 报表的数量和质量的下降。调查显示，只有35.62%的护士对ADR 过程的描述较清楚。(5)ADR 的监测体系不健全。调查显示，只有29%的护士知道我院有负责收集ADR 的机构。67%的护士因无ADR 报表、不知上报程序和填写的具体情况，而没有填写过ADR 报表。

2.2 CQI 实施方法

2.2.1 成立CQI 小组 2011年1月成立ADR 持续质量控制小组，护理部主任任组长，护理督导主任为副组长，以药剂科ADR 监测药师以及具有丰富临床经验且责任心强的各科室1名护士骨干担任ADR 质控员，全体临床一线护士参与，实施持续ADR 监测改进。

2.2.2 建立护理人员对ADR 知识培训、考核制度 护理部与药剂科联合举办药物及ADR 监测知识学习讲座，对护理人员进行逐一培训和指导，重点内容配有宣传图片，分发给每个病区，张贴在护士站或治疗室内醒目的位置，不断提醒护士;新上岗、实习进修生是医院ADR 监测的薄弱群体，上岗前经进行岗前知识培训，带教老师要做到言传身教，进行重点指导。培训时多结合实例和教训，引导护士正确认识ADR 不属于医疗纠纷需准确填写ADR 报表;在护士站建立药品说明字典库，供护士随时查阅，并对药物及ADR 监测知识掌握纳入每季度护士业务考核中。

2.2.3 建立ADR 监测护理应急制度 责任护士发现病人用药后出现发热、寒战、恶心、呕吐、皮疹、皮丘等不良反应症状时，一是立即停止用药，及时上报值班医师进行处理或抢救;二是报告护士长或质控员，对药品、护理用具进行封存、送检;三是认真填写ADR 报告单，发送至护理部、督导办和药剂科，督导主任和ADR 监测药师联合到现场进行审核，确认提交，分析原因，制定整改措施。

2.2.4 建立ADR 监测网络上报制度 依托护理信息化平台，在各个病区护士站研发了ADR 监测网络系统，利用信息化管理，将患者信息通过办理入院后就自动记录至所需的任何表格上。护士在填写ADR 报告单时，病人的基本信息可以通过网络共享直接提起，选项内容以选择的方式录入，避免了原始手工记录的错误及繁琐，提高了ADR 上报的数量和质量。

2.2.5 建立ADR 监测奖励及表彰制度 医院奖励主动去发现临床药物不良反应，并且愿意主动去填写ADR 报表的护士，每上报ADR 1 例，医院奖励15 元;年ADR 报表数≥5 份护理人员，奖励500 元并给予表彰，增强了护理人员对ADR的呈报意识，调动了ADR 呈报的积极性。

3 统计学方法

采用SPSS 13.3 统计学软件，CQI 实施前后ADR 报表完整率比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

4 效 果(表1)

表1 CQI 实施前后ADR 报表完整率比较 份(%)

5 讨 论

5.1 CQI 提高了护士对ADR 监测的意识与责任感 实施过程运用持续质量改进方法，对每一个存在的问题均按照“调查→研究→改进→再调查→再改进”的程序实施质量管理［7］，由于CQI 强调了护士全员参与，提出了科学的针对性较强的改进措施，提高了临床护士对ADR 的认识和对出现ADR 的观察、应急抢救与处理能力，强化ADR 监测的意识与责任感;同时CQI 在改进方法中加强了对薄弱人群的教育和培训，并对ADR 监测个人与科室及时给予奖励与表彰，这对护理人员ADR 监测的意识与责任感的不断提高也起到促进作用。

5.2 CQI 提高了护士对ADR 监测的依从性 由于CQI 是现代质量管理的精髓和核心，它注重过程的管理，是一个不断循环，不断提高，不断完善的管理过程［8］。运用持续质量改进方法对ADR 监测进行管理，通过对护士在ADR 监测中存在问题的进行分析，不断总结经验，及时提供更加完善的改进措施和方法，使ADR 监测管理更加合理化、人性化和程序化，从而提高了护理人员对ADR 监测的依从性。

5.3 CQI 杜绝了ADR 中潜在的护理纠纷和事故发生 由于CQI 注重预防而非监督，实施CQI 后，引导护士正确认识，明确了ADR 不属于医疗纠纷;并借助护理信息化平台，建立药品说明字典库，研发了ADR 监测网络系统，确保了患者用药的安全性，避免了患者受到药源性疾病的危害，杜绝了ADR中潜在的护理纠纷和事故发生，从而为患者提供了全程、优质、温馨、安全的护理服务［9］。

［1］李 端主编.药理学［M］.第6 版.北京:人民卫生出版社，2007:8.

［2］花 蕾.提高护士监测药品不良反应能力的方法与效果［J］.护理管理杂志，2007，7(2):40-41.

［3］张 静，莫 玮，周宏灏.药物不良反应成为住院的原因:对18820 个病例的前瞻性分析［J］.英国医杂志(中文版)，2005，8(1):18-23.

［4］章泾萍，何圣红，吕建萍，等.三级甲等医院护士药物不良反应监测相关知识调查［J］.护理管理杂志，2010，10(11):793-794.

［5］韩美芳，魏润新.充分发挥护士在药物不良反应监测中的作用［J］.护理学杂志(外科版)，2006，21(4):57-59.

［6］郭淑英，谭敏秀.医务人员对药品不良反应报告认知度的调查与分析［J］.现代医药卫生，2009，25(5):668-670.

［7］杨秋凉，伍晓莹，陈晓峰，等.持续质量改进在手术室护理质量管理中的应用价值［J］.解放军护理杂志，2008，25(2B):63-64.

［8］施春柳，王丽芳，钟志艳，等.持续质量改进在小儿气管插管非计划性拔管中的应用［J］.护理管理杂志，2011，11(8):570-571.

［9］蒋 红，汪志明，黄 莺，等.流程管理在护士给药安全管理中的应用与效果［J］.护理管理杂志，2011，11(1):61-62.