心脏介入患者护理文件缺陷分析与对策

商计华

商计华:女，大专，护师

护理文件是住院患者医疗文件记录中的重要组成部分，是各项护理活动及病情观察的客观记录。而心脏介入术风险大、费用高，医疗护理纠纷呈明显上升趋势。护理文件是具有法律意义的原始文件依据。现将我科200 份心脏介入患者护理文件书写中常见的缺陷进行检查、分析，针对存在问题提出改进措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料 心脏介入治疗已成为治疗心脏疾病的重要手段，我科自2005 以来，已成功开展了近千例冠状动脉造影术(CAG)、冠状动脉腔内成形+支架术(PTCA)、射频消融术(RFCA)、起搏器安置术(PM)等心脏介入手术。选取2011年10月～2012年7月心内科心脏介入术患者护理病历200 份，其中运行病历100 份，终末病历100 份。

1.2 方法 以体温单、入出院评估单、医嘱单、护理记录单为检查重点，以《病历书写规范》、《综合医院住院病历护理文书质量考核标准》为依据进行检查。

2 结 果

共检查出护理文件记录中存在的各类缺陷共137 件次，具体见表1。

表1 护理文件书写缺陷分类表

3 缺陷分析

3.1 护理人员法制观念不强 护理人员缺乏自我保护意识，法律意识淡薄，不能充分认识护理记录所应承担的法律责任，随意涂改、刮擦，导致护理病历失真，遇到医疗纠纷时，存在举证不力的风险。某些护理人员责任心不强，护理记录流于形式，未作病情观察就随意记录，导致记录不全或描写不准确;另有些护理人员存在侥幸心理，认为只要临床治疗和护理做好了，患者满意了，就可避免医疗纠纷。

3.2 护理人员专科知识缺乏 本科室年轻护士居多，对本专科知识学习不足，缺乏临床工作经验，导致护理记录缺乏专科特点［1］;有些护士所掌握知识不牢固，运用不灵活，在临床实践中对疾病的观察及护理要点不全面，书写的护理记录重点不突出，内容不准确;有些护士语言表达能力差，沟通能力差，未能使用医学术语，所掌握的病情和基本情况不全面，导致表达不准确。

3.3 医护缺乏有效的沟通 由于医护收集资料的方法和渠道不同，判断能力的差异，加之医护缺乏及时有效的沟通，医护对病情判断不一，导致医护记录不一致。当这种护理记录出现在法律诉讼中时，就会使护理记录的可信度降低，破坏了护理记录的法律凭证作用，在医疗纠纷中会承担本不该承担的责任［2］。

3.4 护理记录缺乏标准或记录重复 护士需记录的内容多，部分内容如生命体征和出入量等体温单与护理记录单重复，导致护士花大量时间重复记录。

4 对 策

4.1 加强法制教育，增强法律意识 加强护理人员法律知识的学习，提高护理人员的法律意识，科内认真组织学习《医疗事故处理条例》、《护理文件书写规范条例》及护理安全有关文件，通过学习增强护理记录的准确性、及时性、完整性、真实性及全面性。让每位护理人员都明确认识到规范的护理记录是自我保护的法律依据。我科每月护理质控会上都将对护理记录中存在的缺陷问题，提出整改措施，及时提醒护士如何规避护理风险，增强法律意识和法律观念，充分认识到护理记录作为法律文书的重要性［3］。

4.2 加强病历书写规范教育，提高护理人员病历书写能力制定我科护理记录书写要求和专科护理记录模板，使护士在进行护理记录时有章可循。对新入科的护士，必须经过护理病历书写知识的培训，按照我科制定的护理记录书写要求和护理记录模板，严格要求。此外针对我科心脏介入患者特点制定“心血管内科介入术后护理记录单”，该表格易懂易记，专科特点突出，全面记录介入术后患者的生命体征变化及护理人员的观察要点，体现护理记录的连续性。

4.3 加强专科知识学习，提高业务素质，提升护士书写能力护理人员专科知识的缺乏，对病情的观察能力相对不足，导致护理记录时记录不完整或缺乏专科特点。因此，我科定期对年轻护士进行专科疾病知识和护理观察要点的培训，重点加强新入科护士培训，制定培训计划，提出阶段培训内容，明确学习要求。制定本专科的疾病护理常规，收集我科常用药物使用说明书，供护理人员学习和查阅。并分批选送护士到心电图室学习心电图知识，提高护士对异常心电图的观察判断能力。

4.4 规范病历管理，加强病历质量控制 健全科室管理制度，明确责任，提倡人人参与护理记录检查;规定护理人员每记录一项护理记录后应自己检查核对一遍，发现错误或遗漏应及时更改。下一班检查上一班，及时发现，及时补漏。对转科、出院或死亡的护理病历，由负责转科、办理出院、参与抢救的护士负责对该病历进行检查，发现有漏项的及时予补充完整。对于住院运行病历，每日下午统一由1 名高年资的责任护士负责运行病历的检查并进行体温单的绘制，以保证体温单的准确性，重点检查急、危、重症患者的护理记录，发现问题及时纠正，并告之责任人，最大限度地把不安全因素控制在科室内，保证护理文件质量。对检查出来的问题记录在案，及时在晨会上反馈，及时整改。对于本科室护理人员经常犯错的护理记录，加以规范学习、强化正确的书写内容和格式。发挥护士长和质控员的质控作用，定期抽查，尤其新护士所写的护理记录应重点检查指导，对不合格的护理记录进行分析，督促记录者及时修改、补充，对每份病历归档前严格检查后才能出科归档。

4.5 加强护患沟通与医护交流 强调护理人员要多深入病房，增进护患情感交流，不断与患者沟通，强调病情观察，收集患者正确的资料，要求病情变化及时记录，重点内容重点记录，手术前后及时记录;责任护士每日提前15 min 上班，了解分管患者的夜间情况，每日上午参与医师查房，这样有利于全面了解患者病情及治疗情况，医护信息及时交流，提高护理病历质量，将医护记录不一的程度降低到最低点。

5 小 结

通过对心脏介入患者护理文件缺陷分析与对策的探讨运用，增强了护理人员的法律意识和自我保护意识，提高了护理人员护理记录的准确性，提高了护理病历质量，减少了不必要的医疗纠纷。

［1］杜 波，王秋雯.148 份冠脉介入患者护理文书缺陷分析与对策［J］.中国实用医药，2009，4(33):250-251.

［2］郭建怀.护理记录书写质量与医疗纠纷防范［J］.全科护理，2009，7(10B):2694-2695.

［3］梁迎春，梁 喜，梁小敏.现阶段护理文件书写缺陷分析与对策［J］.护理实践与研究，2009，6(7):81-82.