经股静脉穿刺置管在监测中心静脉压中的应用

韦林燕 刘清清

韦林燕:女，本科，副主任护师

重症监护病房大都是危重患者，须持续输液予静脉营养支持及循环功能监测，常需行深静脉穿刺输液和监测CVP 指导治疗，以往多采用颈静脉或锁骨下静脉穿刺置管，因ICU患者多病情危重，或使用人工气道不易满足穿刺要求体位，穿刺成功率低或存在穿刺禁忌。2010年10月～2011年12月我们采用经外周中心静脉导管经股静脉穿刺置管，减少了穿刺禁忌证，提高了成功率，同时减少了并发症，体现了其手术简便、风险低、并发症少的优势。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2010年10月～2011年12月需静脉穿刺置管监测中心静脉压患者67 例，采用随机分组和病情禁忌分组相结合方法将患者分为股静脉穿刺组37 例和颈静脉穿刺组30 例，对气喘、咳嗽、人工气道机械通气患者分入股静脉穿刺组，躯干部、下肢烧伤患者分入颈静脉穿刺组。股静脉穿刺组男22 例，女15 例。年龄5～72 岁，平均年龄39 岁。颈静脉穿刺组男19 例，女11 例。年龄8～75 岁，平均年龄43岁。两组患者在性别、年龄方面比较无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 置管方法

1.2.1 用物准备 经外周中心静脉导管1 副(型号:PS-01651，16 Ga，50 cm)，消毒手套2 副，深静脉穿刺包1 个，生理盐水100 ml，碘酒，酒精，棉签，肝素帽1 颗，三通管1～2根，进口护帖1 张。

1.2.2 步骤

1.2.2.1 股静脉穿刺法 摆体位(患者取平卧位，术侧下肢屈膝外展30°)→定穿刺点(摸到股动脉搏动明显处内侧1 cm作为穿刺点)→常规消毒→铺孔巾→注射局麻药→使用有可撕裂鞘的穿刺针，在定点下10 cm 左右的穿刺点与脐连线延长线交点上进针，针与皮肤呈30°～45°，朝定点方向推针见回血后，将穿刺针和可撕裂鞘一起向前送→固定好鞘并移去穿刺针→回拉导管外无菌保护套，暴露导管尖端，沿可撕裂鞘送入导管。长度=颅顶至坐骨结节长度。当导管向前送入血管内时，无菌保护套会从导管上脱开→拿住可撕裂鞘的2 个侧翼，将鞘完全撕开→用注射器通过导管回抽见到血液→用生理盐水冲洗管腔以保证没有残留血液→用导管夹、固定夹和胶贴固定导管(标明穿刺时间)→经三通管接输液及CVP监测装置。

1.2.2.2 颈内静脉穿刺法 患者去枕仰卧位，头偏向穿刺点的对侧，肩下可垫一小软枕，取胸锁乳突肌的胸骨头与锁骨头及锁骨上缘共同构成的三角形顶点往下0.5～1.0 cm 处为穿刺点，常规消毒皮肤，局麻后试探血管，试探成功后改用穿刺针沿试探方向进针，进针角度与皮肤呈30°～45°，针尖指向乳头方向，有回血后送入导丝，拔穿刺针并沿导丝送进导管，导入深度12～15 cm，回抽畅通后，导管末端接肝素琐封管，穿刺点及导管以护贴固定。标明穿刺时间，经三通管接输液及CVP 监测装置。

1.3 观察指标 观察两组患者回血时间、搏动衰减时间、穿刺成功率及置管脱出发生率。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0 统计软件，计量资料采用t′检验，计数资料采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患者穿刺回血时间、搏动衰减时间比较(表1)

表1 两组患者回血时间、搏动衰减时间比较()

表1 两组患者回血时间、搏动衰减时间比较()

组别 例数 回血时间(s)搏动衰减时间(d)股静脉穿刺组37 4.1 ±1.4 7.5 ±1.1颈静脉穿刺组 30 3.9 ±0.9 7.6 ±2.5 t′值0.7072 0.2037 P 值＞0.05 ＞0.05

2.2 两组患者一次穿刺成功率、导管脱出率比较(表2)

表2 两组患者一次穿刺成功率、导管脱出率比较 例(%)

3 讨 论

3.1 股静脉置管简便，成功率高，利于危重症患者的抢救CVP 监测常规采用颈内静脉或锁骨下静脉置管。颈部静脉邻近心脏、肺部，穿刺时患者须被动头后仰、侧偏，清醒患者有不适感，机械通气患者易致导管偏歪。对神志不清不能配合的患者更易造成损伤，甚至发生血、气胸。故穿刺难度大，技术要求高。对危重患者，颈静脉穿刺禁忌范围更大而限制了在危重症抢救中的应用。而股静脉是下肢最大的静脉，易定位。穿刺点为下肢腹股沟下方，周围除伴行的股动脉外，无重要功能器官;股静脉穿刺不要求头部体位，尤其适用于肺气肿、咳嗽、呼吸困难的颈静脉穿刺禁忌患者，除大腿烧伤患者外，几乎无禁忌证，穿刺成功率高。本文统计股静脉穿刺组一次成功率86.49%，与杨萍等［1］统计的92.60%接近，颈静脉穿刺组一次成功率63.33%，从本组成功率组间比较结果提示，股静脉穿刺在危重症的即时抢救中有重要意义。

3.2 股静脉置管并发症低

3.2.1 导管滑脱率低 中心静脉导管脱出是意外并发症，时有发生，潘莉等［2］统计脱出率11.50%，本研究颈静脉穿刺组为2 例(6.67%)，而股静脉穿刺组无1 例脱出。在ICU 病房，患者多有神志改变，焦虑、烦燥、自制力差，约束不良常易致导管拔除。颈静脉穿刺管固定于颈部，为横向或曲向固定，患者烦燥时头部摆动很容易造成引流管受牵拉，头颈部又是手部活动区，易于被患者拔出。股穿固定于下肢，为纵向固定，且管径长，深入静脉45 cm 左右，稳定性较好，下肢比颈部容易达到此要求，所以，意外拔管的几率较低，本研究股静脉穿刺组无1 例发生意外拔管而出现并发症。

3.2.2 局部感染 用于建立血管通路的装置显然增加血行性感染(BSI)的危险性，而BSI 相关因素除导管因素外，很多为宿主相关因素，包括患者基本情况、基础疾病、疾病严重程度等。Deshpande 等［3］认为感染的发生率与穿刺部位无关。周永红等［4］统计，置管时间最长11 个月，颈静脉穿刺组与股静脉穿刺组感染率无差别。从理论上说，常规情况下腹股沟区较颈区感染机会高，但在危重症肺部感染，机械通气患者气管切口活动性溢痰相比，下肢更易保持清洁，在护理中我们注意穿刺后确切密封穿刺口，每日注意消毒，观察穿刺点有无发红情况，测中心静脉压时，严格无菌技术操作，无1 例置管相关感染发生。

3.3 经股静脉置管监测CVP 的可行性 CVP 是指右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力［5］，用于判断患者循环血容量，血管张力与心功能综合情况。一般认为上腔静脉较下腔静脉更精确，腹内压增高时下腔静脉压不够可靠。故股静脉置管通常主要用作静脉通道而已。丁伟佳［6］研究显示，同体股静脉压与中心静脉压直线回归方程，中心静脉压=0.132+0.557 ×股静脉压。提示两者正相关。股静脉导管进入深度40～45 cm。换言之，管端位置在下腔静脉腹腔段或髂内静脉。对危重患者而言，存在胸腹压改变的原发疾病，精确相关系数尚未见报道。我们应用PS-01651，16 Ga 及50 cm 导管长50 cm，管端可达下腔静脉右心房入口［7］，排除了腹腔压力的影响。在股静脉穿刺管长通道监测中心静脉压的可行性方面我们对6 例患者作了同体双管测定对比，除测定时间较颈静脉穿刺组稍长外，测定差值＜0.5 cmH2O，无明显差异。在监测CVP 时液面搏动幅度开始衰减时间股静脉穿刺组略短，但已满足通常7 d 的要求。

综上所述，经股静脉置管监测CVP 是可行的，但研究病例数较少，若加大样本量，研究更具有说服力。笔者建议，对于重症患者测量CVP 时，同时结合患者的其他指标，如血压、心率、尿量与临床表现，能反映患者病情的变化指导其治疗［8］，可减少颈静脉或锁骨下静脉置管导管滑脱的风险，增加置管的安全性，且手术简便，有重要的临床使用价值。

［1］杨 萍，孟 燕，湛三成，等.气管切开病人低位股静脉置管与锁骨下静脉置管效果的比较［J］.护理研究，2010，24(8A):2006-2007.

［2］潘 莉，操 静，伍友春，等.两种颈内静脉置管固定方法的临床效果观察［J］.护理研究，2011，25(7B):1833-1835.

［3］Deshpande KS，Hatem C，Ulrich HL，et al.The incidence of infectious complications of central venous catheter sat the subclavian，inter naljugular，and femoralsites in an intensive care unit population［J］.Crit Care Med，2005，33(1):234-245.

［4］周永红，刘惠莲，孟究萍，等.4 种深静脉置管的护理方法及应用比较［J］.东南国防医药，2005，7(6):419-420.

［5］张伟英主编.实用重症监护护理［M］.上海:上海科学技术出版社，2005:47.

［6］丁伟佳.连续股静脉压监测在大面积烧伤抗休克补液中的应用［J］.实用医药杂志，2011，27(7):1318-1319.

［7］李静平，赵海燕.右侧股静脉至右心房入口距离测量及临床意义［J］.中国误诊学杂志，2003，3(4):552.

［8］高 敏，李晓芳，程青虹.不同体位对机械通气患者中心静脉压测量的影响［J］.中华护理志，2010，45(7):622-623.