肠系膜下动脉根部结扎在直肠癌前切除术中的应用

黄斌 陈继贵 吴揭△ 程乔

（1松滋市中医院 湖北松滋 434200；2武汉市八医院 湖北武汉 430010）

直肠癌是最常见的消化道恶性肿瘤，结直肠癌发病率和死亡率已跃居全球恶性肿瘤第2位［1］，根治性手术在直肠癌的治疗中起着关键作用。直肠癌根治手术的过程中对肠系膜下动脉（inferior mesenteric artery.IMA）的处理可行根部结扎或非根部结扎。非根部结扎是指在左结肠动脉水平以下结扎切断血管，根部结扎是指在肠系膜下动脉起始部结扎切断血管。关于两种结扎方式的选择目前尚存在争议［2、3］。本文比较同期行根部结扎和非根部结扎肠系膜下动脉两组直肠癌前切除术手术临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2003年1月至2007年12月行直肠癌前切除术患者共173例，行IMA根部结扎者（简称根部结扎组）85例，其中男49例，女38例，年龄37～71岁，平均年龄52岁，病理分期Dukes A期3例，Dukes B期39例，Duke C期43例，Dukes D期0例；行非根部结扎者（简称非根部结扎组）88例，其中男46例，女40例，年龄36～69岁，平均年龄51岁，病理分期Dukes A期3例，Dukes B期40例，Duke C期45例，Dukes D期0例。两组性别构成、平均年龄，病理分期相比较无统计学差异（P＞0.05）.两组患者无合并肠梗阻、结肠坏死、穿孔、恶液质及远处转移等。

1.2 方法 根部结扎组：行IMA根部结扎及D3式廓清术，IMA根部结扎组在廓清N3群淋巴结时，强调近腹主动脉行IMA根部结扎。近侧端切除结肠离肿瘤切缘距离不小于20cm，行侧方淋巴结清扫，在肿瘤下缘不少于5cm处，切除及剥离由骶骨前筋膜脏层包裹直肠背侧和两侧的脂肪、血管和淋巴组织。非根部结扎组：行IMA低位结扎及结扎部位淋巴结群廓清术，保留左结肠动脉，在其下缘分支水平结扎切断血管，清扫其区域淋巴结，其淋巴结采用触摸法检出。直径大于5mm者均予检出，所有检出淋巴结均送病理检查。

1.3 观察指标 观察两组患者的平均手术时间、送检淋巴结结果及转移度、复发率、5年生存率、并发症发生率。

1.4 统计学方法 使用SPSS 13.0统计软件，数据以均数±标准差（±s）表示，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结 果

2.1 手术时间 根部结扎组平均手术时间206±25min，非根部结扎组平均手术时间197±47min，P＜0.05，差异无统计学意义。

2.2 送检淋巴结结果 根部结扎组送检淋巴结总数、平均数、转移淋巴结数及转移度均明显高于非根部结扎组，两组比较，差异有统计学意义（P ＜0.05），且根部结扎组中IMA根部有淋巴结转移者达到9例，转移率为10.5%，而在非根部结扎组中未检出，见表1。

表1 两组取检淋巴结检查结果对比

2.3 两组术后随访 最长随访时间10年，最短6年。两组随访率均＞90%.非根部结扎组的复发率高于根部结扎组，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；根部结扎组的5年生存率为67.8%，明显高于非根部结扎组的58.9%，两组比较，差异有统计学意义（P ＜0.05），见表2。

表2 两组5年随访疗效对比［n（%）］

2.3 两组术后主要并发症比较 两组术后粘连性肠梗阻、吻合口漏、感染等并发症比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），见表3。

表3 两组术后并发症对比［n（%）］

3 讨 论

IMA系腹主动脉前壁平第3腰椎水平发出的，供应结肠脾曲远端结直肠的区域性动脉主干，它的主要分支为：左结肠动脉、乙状结肠动脉、直肠上动脉。在结肠至直肠上段之间的结直肠肠管系膜侧存在边缘动脉弓，它不仅发出分支令相邻肠段血运交通，亦垂直发出终末动脉至相应结直肠肠壁内。除此之外，结肠脾曲至降结肠中段区域肠系膜上、下动脉间还存在Riolan动脉弓，令该区域肠管有较为丰富的血液供应。而仅于其二级动脉分支（左结肠动脉、乙状结肠动脉、直肠上动脉）根部切断血管，游离结肠时只要保留结肠中动脉和近侧端的肠旁边缘动脉弓，则可保证直肠癌前切除手术时吻合口的良好血供。Hida等［4］报告198例根部结扎IMA的直肠癌患者中，112例患者行直肠癌前切除手术，吻合口漏发生率为6.3%，与没有根部结扎的直肠癌手术相比，吻合口漏的发生率两者间差异无显著性意义，与本文研究数据相近。可见，根部结扎IMA不会增加因吻合口血供不良导致的直肠癌前切除术吻合口漏的发生率。而且IMA根部结扎操作简单易行，并不增加手术时间、出血量、手术难度及手术并发症，IMA根部结扎能更好地松解降结肠，有利于降低直肠癌低位前切除术的吻合口张力。相反，有研究证明，有8.7%病例无左结肠动脉，30%病例左结肠动脉与乙状结肠动脉共干［5］。因此，保留左结肠动脉也就可能保留了该动脉旁转移淋巴结，导致术后复发。直肠癌前切除术中保留腹下神经，维护男性射精传导通路的完整性，对提高手术后患者生活质量有重要意义，如损伤自主神经丛，可能导致性功能障碍、尿潴留等并发症。Nano等［6］认为IMA根部少有自主神经分布，而IMA主干及分支均可能有神经纤维包绕，因而无合适的结扎点，认为根部结扎IMA是避免神经受损的最佳位点。

肠系膜下动脉根部淋巴结指从肠系膜下动脉起始部至左结肠动脉起始处之间的淋巴结，是直肠癌淋巴引流的第3站淋巴结，也是进展期直肠癌淋巴结转移的重要途径［3］。研究表明腹膜返折以上直肠癌的淋巴引流途径主要沿直肠上动脉向上至肠系膜下动脉，最终引流到腹主动脉旁淋巴结，腹膜反折以下直肠癌的淋巴引流也主要沿直肠上动脉、肠系膜下动脉向上引流，同时可伴有侧方淋巴结引流。沿肠系膜下动脉向上转移是进展期直肠癌最主要的淋巴转移途径［7、8］，因而淋巴结清扫是直肠癌根治性手术的关键环节。从表1的对比分析结果看，根部结扎组所发现的淋巴结转移尤其是IMA根部淋巴结转移明显高于非根部结扎组，而早有研究证明，IMA根部有淋巴结转移者5年生存率明显低于无转移者［4、9］，这也与本文表2中所统计的复发率、5年生存率相印证。IMA根部结扎可以更好地清扫区域淋巴结，最大限度地清除病灶，有利于提高手术后综合治疗效果；同时，可以了解该部位有无淋巴结转移，以确定结直肠癌分期，为预后判断及术后治疗方案的制定提供依据。尽管IMA根部淋巴结转移预后不良，但清扫周围淋巴结则利大于弊，可以最大限度地清除病灶，部分患者有望根治，部分患者减少了肿瘤负荷，有利于提高手术后综合治疗效果，有利于提高直肠癌术后5年存活率和降低肿瘤复发率［10］。

［1］ Jemal A，Bray F，Center MM，et al.Global cancer stallslies［J］.CA Cancer J Clin，2011，61（2）：69－90.

［2］ Pezim ME，Nicholls RJ.Survival after high or low ligation of the inferior mesenteric artery during curative surgery for rectal cancer［J］.Ann Surg ，1984，200：729.

［3］ Surtees P，Ritchie JK，Phillips RKS.High versus low ligation of the inferior mesenteric artery in rectal cancer［J］.Br J Surg，1990，77：618.

［3］ Hida JI，Yasutomi M，Maruyama T.Indication for using high Iigation of the inferior mesenteric artery in rectaI cancer surgery［J］.Dis CoIon Rectum，1998，41：984－991.

［5］ 匡毅，李卫.肠系膜下动脉的临床解剖［J］.现代肿瘤医学，2010，18（2）：325－326.

［6］ Nano M，Dal Corso H，Ferronato M，et al.Ligation of the inferior mesenteric artery in surgery f rectal cancer：anatomy consideration［J］.Dig Surg，2004，21（2）：123－127.

［7］ Head RJ，Karanjia ND.Rusults of radical surgery for rectal cancer.Word J Surg，1992，16：848－857.

［8］ Moriya Y，Sugihara K，Akasu T，et al.Importance of extendedlymphadenectomy with lateral node dissection for advanced lower rectalcancer［J］.Wodrl J Surg，1997，21（7）：728－732.

［9］ Charles A，Slanetz CA，Grimson R.Effect of high and intermediate ligation on survival and recurrence rates following curative resection of colorectal cancer［J］.Dis Colo Rect，1997，40（10）：1205－1219.

［10］曹志新，徐向上，杨传永.直肠癌术中从根部结扎肠系膜下动脉临床意义探讨［J］.中国实用外科杂志，2006，26（12）：942－944.