徐蓉娟治瘿病验案1则

陆若琳,指导:徐蓉娟

（上海中医药大学附属龙华医院内分泌科,上海 200032）

徐蓉娟教授出身中医世家,是上海中医药大学附属龙华医院内科教授、博士研究生导师、主任医师,内分泌代谢科创办人和学科带头人,擅长以中医为主,中西医结合诊治各种内分泌代谢疾病。笔者有幸师从徐蓉娟老师,并得其教诲,现举其验案介绍如下。

1 病案举例

孙某,女,36岁。2009年11月26日初诊。因自觉颈胀1月余就诊。患者于1997年发现患甲状腺机能亢进症,经治疗后甲状腺功能指标已恢复正常。期间甲状腺机能亢进反复发作。2009年10月初觉颈部明显胀满感,11月13日外院查甲状腺功能:FT3 4.2 PMOL/L,FT4 16.5 PMOL/L,TSH 0.73 MIU/L,TPOAb 1 300（<60 IU/ML）,TgAb 109.4（<60 IU/ML）,确诊为桥本甲状腺炎。刻下:自觉颈部胀满,神疲乏力,无浮肿,月经量少,纳食一般,大便溏薄,每日一行,寐安。查体:甲状腺Ⅱ度肿大,峡部明显。心率72次/min,律齐。舌淡红,舌边有齿痕,苔白腻,脉濡细。中医诊断:瘿病（脾气虚弱,痰瘀互结）。西医诊断:桥本甲状腺炎。治则:健脾理气,化痰祛瘀。方药:四君子汤合二陈汤加减。黄芪15 g,灵芝15 g,茯苓30 g,太子参15 g,苍术 12 g,半夏 9 g,陈皮 9 g,砂仁 6 g,白芥子15 g,炙鳖甲 9 g,象贝母12 g,泽泻15 g,丹参 15 g,麦冬12 g,五味子9 g。14剂（1剂/d,水煎300 mL,分早晚2次餐后服用）。医嘱:保持心情舒畅,忌海鲜,忌碘盐。2009年12月12日2诊:服药后精神较前好转,纳香,自汗、甲状腺峡部肿大改善,舌淡红,舌边有齿痕,苔薄白腻,脉濡细。上方改黄芪21 g,加煅龙骨、煅牡蛎各30 g,14剂。2010年1月4日3诊:甲状腺峡部肿大如前,微微自汗,略有急躁,舌淡红,苔薄白微腻,脉细。上方去泽泻、丹参,改黄芪30 g,加柴胡9 g,郁金9 g。18剂。2010年1月21日4诊:精神佳,情志畅,甲状腺峡部肿大较前缩小,二便调,夜寐安,苔脉如前。前方14剂。2010年2月4日5诊:甲状腺肿大明显改善,腻苔已化。上方去苍术、砂仁,加薏苡仁30 g,改太子参30 g。14剂。

后患者一直服用吾师中药调理3年,现诸症好转,查体:甲状腺Ⅰ度肿大。甲状腺抗体指标逐渐下降。2010年5月 14日 6诊:查TPOAb130 IU/ML（0-34）,TgAb82.11 IU/ML（0-115）,FT3 3.66PMOL/L（3.2-6.8）,FT4 17.81PMOL/L（12-22）,TSH 1.04MIU/L（0.27-4.2）。

2 结论

桥本甲状腺炎（HT）是慢性淋巴细胞性甲状腺炎,多见于女性。本病起病隐匿,进展缓慢,甲状腺多呈弥漫性或结节性肿大,尤其是峡部,质地较韧。随着病程延长,50%以上的桥本甲状腺炎会合并出现甲状腺功能减退。甲状腺自身抗体血清TPOAb和TgAb阳性滴度明显升高是诊断本病的重要依据。根据甲状腺破坏的程度可分3期,早期仅有甲状腺自身抗体阳性,甲状腺功能正常,以后发展为亚临床甲状腺机能减退,最后表现为临床甲状腺机能减退。部分患者表现为甲状腺机能亢进与甲状腺机能减退交替的病程。[1]

根据本病甲状腺弥漫性无痛性肿大,及后期因病程日久出现脾肾亏虚、命门火衰证候可归属于中医学“瘿病”“虚劳”“心悸”等范畴。中医认为该病与先天禀赋不足,后天调摄失当,情志内伤、饮食水土有关。沈金鳌认为乃因“气血凝滞”,宗“结者散之”治则,以活血软坚之法治之。西医目前尚无针对病因的治疗方法,主要是提倡低碘饮食,有报道硒可降低甲状腺抗体水平,但尚无证据说明可阻止病情进展。

本病起病缓慢,临床表现症状多样。本例患者为中年女性,辨证为脾气虚弱,痰瘀互结,方拟四君子汤加二陈汤加减。黄芪、灵芝、茯苓、太子参共为君药,益气健脾,苍术、半夏、陈皮、砂仁共为臣药,燥湿化痰理气,麦冬、五味子滋养阴液,白芥子、制鳖甲、象贝母化痰软坚散结,泽泻淡渗利水消肿,丹参活血祛瘀调经。2诊:久病耗伤正气,故增大黄芪剂量,改为21 g,甲状腺仍Ⅱ度肿大,自汗,故加龙骨、牡蛎收敛止汗并加强软坚散结之效。3诊:重用黄芪,改为30 g。患者工作压力大,心情急躁,《济生方·瘿瘤论治》说:“夫瘿瘤者,多由喜怒不节,忧思过度,而成斯疾焉。大抵人之气血,循环一身,常欲无滞留之患,调摄失宜,气凝血滞,为瘿为瘤”。可见,情志内伤是本病发生的重要原因之一。[2-5]故用柴胡、郁金舒肝解郁,调畅气机。4诊精神佳,情绪畅,甲状腺峡部肿大较前缩小。5诊甲状腺肿大明显改善,腻苔已化。

吾师在长期临床实践中形成了一套治疗桥本甲状腺炎的经验,兹小结如下:1）甲状腺自身抗体血清TPOAb、T gAb阳性滴度明显升高患者,导师常重用黄芪及灵芝,用以改善机体自身免疫功能,降低TPOAb及TGAb,临床上屡见奇效。2）吾师认为桥本甲状腺炎伴甲状腺机能亢进的患者应忌用含碘量多的中药。即使是桥本甲状腺炎伴甲状腺机能减退的患者,也应忌长期大量食用高碘食品如海带、紫菜、海虾等,以及富碘药物,以免诱发甲状腺机能亢进。当然,根据患者的具体病情,可合理、适时地使用含碘量较少的中药（如香附、夏枯草、川贝、玄参、牛蒡子、龙骨、牡蛎等）以软坚散结。

[1]周晓琦,刘剑平,李彤.亚临床型甲状腺功能减退症的超声表现与病因分析[J].吉林大学学报:医学版,2003,29（5）:686.

[2]辛红卫,田东.牛蒡消瘿汤治疗亚急性甲状腺炎40例[J].吉林大学学报:医学版,2004,30（2）:187.

[3]苏伟,崔翰博,冯建华.中药治疗亚急性甲状腺炎[J].长春中医药大学学报,2012,28（6）:1027.

[4]李云辉,张国骏,曾瑞才.瘿病从少阳论治[J].长春中医药大学学报,2012,28（6）:1028.

[5]刘桂芳,高彦彬.益气养阴法治疗老年性甲状腺功能亢进的经验[J].吉林中医药,2008,28（4）:257-258.