心肌炎合并内乳动脉-肺动脉瘘1例报告

乔兴科 侯爱洁

辽宁省人民医院,辽宁沈阳110016

1 临床资料

患者,男性,18岁,因发热伴发作性胸闷、胸痛近1个月入院.既往健康,曾有短暂吸烟史1个月.入院查体:Bp110/60 mmHg,心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,余未见异常.辅助检查:心电图:Ⅰ、avL、V6～V9可见Q波,V1、V2 R/S>1.心脏超声:RVOT 28 mm、AO 29 mm、AV 19 mm、LA 38 mm、RV 14 mm、IVS 9 mm、LV 58 mm、LVPW 9 mm.左室侧壁心肌搏动减弱,心尖部见一直径约2.5 cm范围心肌收缩期无运动,其上见一大小约2.4 cmX 2.4 cm稍强附加回声附着,边界清晰;LVEF 0.46.血浆NT-pro-BNP906.3 pg/mL.心肌酶谱、肌钙蛋白-T未见异常.外院冠状动脉CT:心脏前壁血管畸形,冠状动脉未见异常.入院诊断:①急性心肌炎,慢性左心衰、心功能Ⅱ级,左室心尖部血栓;②冠状动脉畸形,入院后给予药物治疗,包括华法林、美托洛尔、曲美他嗪、辅酶Q10等.于2009年8月19日行冠状动脉造影显示:左主干、前降支、回旋支、右冠状动脉未见明显异常.内乳动脉造影显示:内乳动脉-肺动脉(脏层胸膜动脉)瘘(图1).8月31日复查心脏超声:LA37 mm、LV55 mm,经胸超声各房室腔内未见明确血栓影像,各室壁搏动未见异常,余较前无明显改变;LVEF 0.55.病情好转出院.电话随访至2010年9月,患者无明显胸闷、胸痛及气短症状.

2 讨论

1947年Burchell和Clagett报道了世界上首例有关内乳动脉-肺动脉瘘的病例[1].

图1 选择性左内乳动脉造影显示左内乳动脉与肺循环有交通支(白色箭头所示)

内乳动脉肺动脉瘘多见于青年,文献报道平均年龄是22岁(7～77岁),男女比例约为2∶1.从病因学角度,内乳动脉肺动脉瘘可分为先天性的和后天获得性两种.先天性的内乳动脉肺动脉瘘可以是孤立性的,也可以是与其他畸形同时并存(如法洛氏四联征、二尖瓣脱垂、病态窦房结综合征等).先天性瘘在出生时就已经存在了,但只有当遇到外界因素(如创伤、感染、炎症、肿瘤或代谢紊乱)刺激时才具备功能活性.后天获得性的可以继发于感染、肿瘤、创伤[2]或医源性操作(如中心静脉置管术、心血管外科手术[3]等).其临床表现部分取决于瘘管的功能影响,这些功能影响与受累血管、瘘管的大小、与心脏的毗邻关系相称,通常没有明显的临床症状,极少数者可以表现有伴随症状.体格检查时可在胸骨左缘第二、三肋间或心前区听到持续性杂音,并因此而促使患者进行进一步的诊治.因此,这些病人需要与动脉导管未闭、冠状动脉瘘、主动脉窦破裂、主动脉瓣关闭不全、主动脉缩窄以及体循环动静脉瘘等相鉴别.很少能看到发绀、杵状指/趾和红细胞增多症.这些病人可能出现动脉瘤、血管扩张破裂、动脉内膜炎、亚急性细菌性心内膜炎、充血性心力衰竭、肺动脉高压以及分流量进一步扩大.心电图可未见异常.胸部平片通常可发现异常:肺纹理增强或浸润.也有相当一部分病人胸片没有明显改变.确诊有赖于选择性内乳动脉造影.肺动脉造影可以看到受累肺动脉段的造影剂早期清除.右肺动脉受累多于左肺动脉,也可见于主肺动脉.对这些病人的外科手术(血管结扎±肺叶切除)治疗仍然未确定.如果病人合并有胸部肿瘤、复杂先心病、分流量过大,则是明确的外科手术适应症.另外已经有经导管栓塞术治疗内乳动脉-肺动脉瘘见于报道[4].

该例病人考虑为内乳动脉-肺动脉(脏层胸膜动脉)瘘.该例患者由于发生心肌炎才有机会偶然发现内乳动脉-肺动脉(脏层胸膜动脉)瘘,考虑该患者的症状是由心肌炎所致,与内乳动脉-肺动脉(脏层胸膜动脉)瘘无关.

[1]SF Hearne,MK Burbank.Internal mammary artery-to-pulmonary artery fistulas[J].Case report and review of the literature[J].Circulation,1980,62(5):1131-1135.

[2]T.Ito,Toshihisa Sakamoto,Hirofumi Norio,et al.An Arteriovenous Fistula Between the Internal Mammary Artery and the Pul monary Vein Following Blunt Chest Trauma[J].Cardiovasc Intervent Radiol,2005,28(1):120-123.

[3]Umit Guray,Yesim Guray,Cemal Ozbakir,et al.Fistulous connection betweeninternal mammary graft andpulmonaryvasculatureafter coronary artery bypass grafting:a rare cause of continuous murmur[J].International Journal of Cardiology,2004,96(3):489-492.

[4]Iwazawa J,Nakamura K,Hamuro M,et al.Systemic artery to pulmonary artery fistula associated with mitral regurgitation:successful treatment with endovascular embolization[J].Cardiovasc Intervent Radiol,2008,31(Suppl 2):S99-103.