女性尿频原因误诊分析

张 志

(江油市九O三医院门诊部，四川江油 621700)

泌尿外科门诊女性患者因尿频为主诉就诊最为常见，且易反复发作、治疗效果不满意。我院门诊自2009年1月至2011年6月诊治1 326例女性患者，其中122例女性尿频均存在不同程度误诊，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

儿童组(3～13岁)8例，青年组(14～17岁)12例，成人组(18～59岁)67例，老年组(60～92岁)35例。儿童组病史从5 d至6个月，青年组病史从7 d至18个月，成人组病史从2周至24个月，老年组病史从1个月至36个月不等。间断性尿频11例，尿频伴尿失禁7例，尿频合并尿痛尿急等下尿路症状56例，合并血尿24例，合并腰痛下腹坠胀22例，合并夜尿增多影响睡眠21例。所有患者行尿液分析检查，泌尿系超声98例，血生化常规检查55例，膀胱镜检查32例，尿道或膀胱病理组织检查23例，尿流动力学检查17例。

1.2 诊断

诊断及误诊情况，见表1。

表1 诊断及误诊情况

2 结果

门诊同期误诊率约9%，儿童组误诊率7%、青年组误诊率8%、成人组误诊率9%、老人组误诊率11%，误诊率随年龄而递增。儿童组不仔细询问病史、未做认真检查，加之患儿不能配合检查是误诊主要原因。如本组1例尿失禁患儿，病史长达6个月，白天小便后经常有溢尿现象，伴夜间遗尿。在外院一直当做“遗尿症”中药治疗无效，经超声和照影检查明确后尿道异位输尿管开口，经过手术治愈。其他组忽视病史和体检是误诊主要原因;其次，过分依赖辅助检查也是不容忽视的主观原因;另外，医师的临床经验和辅助检查的准确性也是影响诊断是否正确的重要因素。泌尿系常见病膀胱炎是门诊最易误诊疾病:31例膀胱炎误诊病例中有13例患者病程较长、症状复杂、药物治疗效果差，个别患者病程达12年，最终经膀胱镜病理活检，证实为腺性膀胱炎。122例尿频患者经过治疗后均行回访，回访时间6个月～2年半。治愈104例、好转12例、无效6例(2例膀胱结核、2例抑郁症、2例神经源性膀胱)，有效率95%。

3 讨论

尿频是泌尿系统常见症状之一，女性尿频是泌尿门诊、妇科门诊、内科门诊等常见疾病，经常见到患者门诊诊断不明确、长时间用药而效果不好的情况，首先从排尿生理和尿频病理原因做一个分析。

正常情况下，排尿有赖于脑和脊髓的中枢反射机制。当膀胱充盈到一定程度，膀胱壁机械性刺激受体受牵拉并达到一定阈值张力，传入神经兴奋并释放递质，冲动沿盆神经上行纤维到达骶髓中枢以及脊上脑干和大脑皮层排尿中枢，产生排尿欲。正常成人膀胱容量约400 mL，白天排尿4～5次，夜间0～1次。尿频指白天多于6次、夜间多于2次或24 h多于8次。尿频原因:任何引起膀胱容量缩小的病变，均可引起尿频［1］。一个正常的排尿活动，必须具备下列几个条件:①中枢及周围神经系统正常;②自主神经正常，交感神经及副交感神经系统协调;③尿道解剖与生理活动正常;④膀胱解剖及生理活动正常。这四个环节构成一个统一的整体，任何一个环节发生障碍，即将引起排尿异常活动，并因之而出现相应的临床症状。临床上根据每日和每次排尿量、膀胱实际容量及残余尿量，将尿频分为以下几类:①正常或大于正常膀胱容量的尿频;②膀胱功能容量缩小的尿频;③膀胱器质性容量缩小的尿频;④膀胱有效容量减少的尿频;⑤神经性尿频［2］。

从122例尿频误诊情况分析，儿童组尿频误诊原因:不能充分采集病史，未选择有效检查手段明确诊断。如仅有尿频尿急，安静状态可缓解，需排除器质性病变，多与精神刺激如紧张、受斥责等有关，要考虑是儿童精神性尿频。原因是幼儿由于神经系统发育尚未完善，有的时候会出现副交感神经功能亢进，产生日间尿频现象［3］。尿道口周围病变(尿道口炎、小阴唇粘连、处女膜伞等)及泌尿系畸形是因泌尿系统解剖与生理活动不正常导致尿频症状，需仔细询问排尿史和体检，并借助特殊检查手段才能明确。

青年组尿频容易忽略神经系统疾病和心理发育异常。青年精神性尿频4例为初三和高三学生，排除器质性病变，发病特点是具有特定的环境和时间，改变环境或心态放松症状缓解。青年组2例神经源性膀胱有明显神经系统致病原因(胸椎骨折、小儿麻痹症)，排除泌尿系常见原因、结合辅助检查即可诊断。另外，常见尿频原因无法解释，合并醛固酮异常分泌(高血压、低钾等)的情况，做腹部CT或MRI明确肾上腺的病变，2例原发性醛固酮增多症经手术证实为肾上腺腺瘤，术后排尿正常。

成年女性尿频要着重了解病史，考虑各种病因导致膀胱功能容量、器质性容量、有效容量缩小的情况并加以分析。膀胱炎使膀胱功能容量和有效容量减少而产生尿频，临床中最容易误诊漏诊的就是腺性膀胱炎。因其病程长而反复发作，临床表现不典型，常误诊为泌尿系感染。据有关文献报道，腺性膀胱炎超声检查缺乏特异性，诊断符合率为72.5%［4］。在实际临床诊断中，诊断符合率要比超声检查低得多。原因在于医师经验和选择检查是否正确。当然，亦不能过分依赖辅检结果，选择正确检查或必要的复查手段，可以提高诊断符合率。如果尿急、尿频、尿痛患者，如经半个月消炎治疗，症状还没好转，或稍有好转又反复发作者，应进一步检查(如:膀胱镜等)，以明确诊断。腺性膀胱炎的确诊主要依靠镜检查及膀胱活检［5］。另外，输尿管下段结石也是外科门诊容易误诊的常见泌尿系疾病之一。122例中有18例输尿管下段结石误诊为泌尿系感染。因此，不典型腰腹痛合并尿急、血尿等泌尿系感染症状的患者，应详细了解有无结石病史，拓宽思维，考虑各种可能情况，在病情允许情况下尽早行影像学检查(超声或泌尿系照影)或复查是必要的［6］。门诊也经常遇到患者白天尿频(甚至 ＞10次)、尿急(每次尿量数十毫升甚至还少)，偶有急迫性尿失禁发生，常规检查无明显异常，尿流动力学检查发现膀胱逼尿肌无抑制收缩，根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》中OAB诊断标准［7］，临床诊断膀胱过度活动症。应用a-AR阻滞剂(托特罗定)治疗1～2周就能有明显效果。

随着女性年龄增加，膀胱功能容量和膀胱有效容量均要减少，内分泌紊乱及其他疾病影响，增加老年女性泌尿疾病误诊率和治疗难度。雌激素对女性下尿路的结构和功能有重要作用，缺乏雌激素可以导致泌尿生殖系统一系列不良反应［8］。国内外很多报道也证实这一点，随着年龄增加和体内雌激素水平下降，加速尿道粘膜的萎缩、膀胱逼尿肌及盆底肌老化，从而产生复杂的LUTS症状［9］。门诊也见到一些中老年女性患者主诉较复杂的排尿不适症状、常规检查未见异常、治疗效果差而反复发作的“尿道综合症”［10］，如不进行鉴别也会造成误诊误治。

综上所述，引起女性尿频原因较复杂，通过相关文献的学习及各个年龄段误诊病例的分析，熟悉常见女性尿频病理原因，加强症状学分析、有效借助辅助检查手段、提高鉴别诊断的能力减少误诊率。临床上，对于疑难排尿功能障碍常规检查仍难以明确的，影像尿动力学可为治疗选择提供选择和方向［11］。

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