克罗恩病致回肠膀胱瘘1例

廖湘祁 王晓艳

中南大学湘雅三医院消化内科(410013)

病例:患者，男性，43岁，因“腹痛、腹泻2月余”收治入院。患者入院前2个月起无明显诱因出现下腹隐痛，为阵发性，伴腹泻，最多达7～8次/d，为夹杂黏液的稀便，无恶心、呕吐，无发热。入院2 d后发现尿液内含有食物残渣和粪渣样物。否认结核病、疟疾史。

查体:体温37℃，脉搏70次/min，呼吸18次/min，血压120/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);腹部平坦，全腹无压痛、肌紧张和反跳痛，未及腹部包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。直肠指诊未及明显肿物，指套无血染。入院后依次完善下述各项检查。结肠镜检查:结肠未见明显病变，进镜至末端回肠，可见肠管水肿，黏膜粗糙(见图1);活检病理:不能排除(末端回肠)克罗恩病。膀胱镜检查:未见明显异常。逆行膀胱尿道造影:可见膀胱内造影剂充盈，周围肠管内可见造影剂影(见图2);结论:膀胱肠瘘，请结合临床，必要时进一步检查。腹部CT检查:小肠膀胱瘘，盆腔肠管黏连(见图3)。

图1 结肠镜检查示末端回肠肠管水肿，黏膜粗糙

结合相关检查结果，考虑克罗恩病致小肠膀胱瘘，遂转外科行手术治疗。术中探查见末端回肠肠壁僵硬，呈炎性改变，分离黏连后证实为回肠膀胱瘘，术中快速病理检查示慢性炎症改变，考虑克罗恩病。行病变回肠切除、远端回肠关闭、近端造瘘、膀胱瘘口修补、膀胱造瘘术，术后病理检查提示符合小肠克罗恩病(见图4)。出院后随访至今无复发。

图2 逆行膀胱尿道造影示膀胱周围肠管内可见造影剂影(黑色箭头所示)

图3 腹部CT检查示小肠膀胱瘘(红色箭头所示)

图4 手术切除病变回肠组织(HE染色，×40)

讨论:肠膀胱瘘为克罗恩病的罕见并发症之一，以回肠膀胱瘘相对多见。多数肠膀胱瘘患者可出现气尿、尿路感染、血尿等泌尿系统症状［1］，本病例则发现尿液内含有食物残渣和粪渣样物，提醒临床医师确诊克罗恩病的患者如出现尿液异常以及相关主诉，应考虑膀胱内瘘等尿路并发症的可能。手术是肠膀胱瘘的主要治疗手段，对此类患者是否需行膀胱破损修补或膀胱部分切除尚有争议。多数学者主张行病变肠段切除+膀胱破损修补，但亦有学者认为只需行病变肠段切除，对不明显的膀胱破损可不予修补，放置气囊导尿管(Foley导尿管)行膀胱减压足以使膀胱瘘口愈合［1，2］。病变肠段切除范围宜相对保守，一般认为切除肉眼可见病变即可。

1 Yamamoto T，Keighley MR.Enterovesical fistulas complicating Crohn’s disease:clinicopathological features and management［J］. Int J Colorectal Dis，2000，15(4):211-217.

2 Ferguson GG，Lee EW，Hunt SR，et al.Management of the bladderduring surgical treatmentofenterovesical fistulas from benign bowel disease［J］.J Am Coll Surg，2008，207(4):569-572.