改良型“312”经络锻炼法对胃癌腹腔镜术后患者肠功能恢复的效果观察

吴明 陈锦秀 田芳曦 蒋丹丹

(1.福建卫生职业技术学院护理系，350101；2.福建中医药大学护理学院，350108；3.福建省立医院胃肠外科，350001)

改良型“312”经络锻炼法对胃癌腹腔镜术后患者肠功能恢复的效果观察

吴明1陈锦秀2田芳曦3蒋丹丹3

(1.福建卫生职业技术学院护理系，350101；2.福建中医药大学护理学院，350108；3.福建省立医院胃肠外科，350001)

目的 观察改良型“312”经络锻炼法(简称改良型“312”)对腹腔镜全胃切除术后患者肠功能的恢复情况，寻求一种简、便、廉、验的术后康复锻炼方法。方法 2011-11—2012-05在福建医科大学附属协和医院胃外科病房收集符合纳入标准的60例腹腔镜胃癌术后患者为研究对象，随机分为观察组和对照组。观察组30例，在术后常规护理的基础上，进行改良型“312”干预，至肛门排气。对照组30例，仅接受术后常规护理。结果 观察组肠鸣音恢复时间、首次肛门排气和排便时间少于对照组(P＜0.05)。观察组术后血清胃动素(MTL)水平和差值高于对照组，观察组术后第4天中医临床证候评分低于对照组(P＜0.01)；观察组疗效的有效率高于对照组(P＜0.05)。结论 改良型“312”能够有效缩短胃癌腹腔镜术后患者肠鸣音恢复时间、首次肛门排气时间和排便时间，促进MTL分泌，改善术后肠功能障碍症状，是一种安全有效的术后康复锻炼方法。

312经络锻炼法；胃癌；腹腔镜手术；肠功能

如何有效缩短术后肛门排气时间，尽早恢复正常饮食，减轻病人不适，减少术后并发症是我们关注的重要问题，是护理的目标之一。为寻找一种安全、易接受、效果好、能在临床上广泛开展的术后早期锻炼方法，本研究将改良型“312”运用于腹腔镜胃癌根治术术后患者，以观察其对术后患者肠功能恢复的影响效果。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2011-11—2012-05福建医科大学附属协和医院胃外科行胃癌腹腔镜全胃切除手术患者为研究对象。纳入标准：术前未行放、化疗，无腹部手术史，无严重的合并其他脏器的疾病或全身性疾病；年龄18～70岁，性别不限；受试者自愿参与并签署知情同意书。排除标准：排除术前存在肠梗阻、习惯性便秘等；术后出现严重低钾血症者(＜3.0 mmol/L)；妊娠、哺乳期妇女；已接受其他研究或治疗，可能影响试验指标观察者。

本研究选取样本数共60例，按随机的方法将观察对象分为两组。观察组患者30例，男19例，女11例；年龄(60.10±10.19)岁；手术持续时间(253±48)min；术后应用PCIA泵28例。对照组患者30例，男21例，女9例；年龄(58.76±10.29)岁；手术持续时间(248±44)min；术后应用PCIA泵26例。两组患者在干预前的一般情况对比，差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法 对照组采用腹腔镜全胃切除术术后常规护理。观察组在常规护理的基础上，通过讲解、演示、播放视频、发放图片及模拟练习等环节指导患者和家属进行改良型“312”经络锻炼，具体步骤为：①依次按揉合谷、内关、足三里3个穴位，患者出现酸麻胀痛的感觉为得气，每个穴位按揉10 min。②采取腹式呼吸，呼吸时肢体放松，意守丹田，调整呼吸频率8～12次/min，锻炼10 min。③病人取仰卧位，双下肢屈膝、屈髋，双脚掌着床用力，抬高臀部5～7 cm，停顿10 s后放下，双下肢伸直，10 min/次。术后第1天开始进行康复锻炼，上午、下午各1次，至术后肛门排气为止。

1.3 评价指标

1.3.1 术后肠鸣音恢复时间和首次排气、排便时间 安排专人听诊患者的左上腹、左下腹、右上腹、右下腹4个区，每区听诊1 min，共4 min，每4 h听诊一次。如在两个区听诊发现肠鸣音≥3次/min则为肠鸣音恢复，即停止监测，并记录该时间为肠鸣音恢复时间。记录患者术后肛门最早排气、排便时间(h)为术后首次排气、排便时间。

1.3.2 血清胃动素(MTL)测定 分别于术后第1天晨、第4天晨采集患者肘静脉血。

1.3.3 中医临床症状、体征记分 记录患者于术后第1天晨(6Am)、第4天晨(6Am)肠鸣音、排气、腹胀、腹部膨隆、舌脉等临床表现。参考《中药新药临床研究指导原则》(2002年版)，制定胃癌术后胃肠癌的中医临床证候记分法，具体如下，①腹部胀满：无，0分；术后患者自觉轻度腹胀，2分；术后患者自觉腹胀较明显，尚可忍受，4分；术后患者腹胀明显，较难忍受，6分；②腹部膨隆：无，0分；腹部膨隆(＞2 cm)，3分；③舌质红、苔腻和/或见瘀斑：无，0分；有，1分；④脉弦：无，0分；有，1分；⑤排气：无，0分；有，10分；⑥肠鸣音：肠鸣音正常(4～5次/min)，0分；连续听诊3 min肠鸣音偶可听到或减弱，4分；连续听诊3 min肠鸣音消失，8分；⑦发热：无，＜37.4℃为0分；低热，37.4～38.0℃，1分；中度，38.1～39.0 ℃，2分；重度，39.1～41.0 ℃，可伴寒战，4分。

1.3.4 胃肠功能恢复的疗效等级划分 将患者术后第1天、第4天中医临床症状、体征评分记为治疗前与治疗后积分，根据疗效指数(n)=[(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分]×100%，得出疗效指数的分值，计算出临床痊愈、显效、有效、无效4个疗效等级，按公式：有效率＝[(有效＋显效＋临床痊愈病例数)/病例总数]×100%。①临床痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，疗效指数(n)≥95%；②显效：中医临床症状、体征明显改善，70%≤疗效指数(n)＜95%；③有效：中医临床症状、体征均有好转，30%≤疗效指数(n)＜70%；④无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，疗效指数(n)＜30%。

1.4 统计分析 采用SPSS统计软件进行分析，计量资料比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。疗效判定进行Ridit分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后肠功能恢复情况的比较 观察组肠鸣音恢复时间、首次肛门排气时间与排便时间早于对照组，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05，表1)。观察组患者术后第4天血清MTL和试验前后血清MTL差值高于对照组，观察组患者第4天中医临床证候积分低于对照组，试验前后中医临床证候积分差值高于对照组，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05，表2)。

2.2 胃肠功能恢复的疗效判定的比较 将两组胃肠功能恢复的疗效判定进行Ridit分析，观察组与对照组的95%CI不存在重叠，差异有统计学意义(P＜0.05)，两组胃肠功能恢复情况的疗效存在差别，观察组有效率高于对照组(表3)。

表1 两组患者术后肠鸣音恢复时间、肛门排气排便时间的比较(±s)

表1 两组患者术后肠鸣音恢复时间、肛门排气排便时间的比较(±s)

内容 观察组(n＝30) 对照组(n＝30) t值 P值肠鸣音恢复时间(h) 73.03±10.38 81.33±15.07 －2.49 0.016首次肛门排气时间(h) 81.54±16.11 96.11±14.85 －3.64 0.001首次排便时间(h) 107±19.43 120.68±28.62 －2.12 0.039

表2 两组患者血清MTL和中医临床证候积分的比较

表3 两组患者胃肠功能恢复的疗效判定的比较

3 讨论

3.1 经络学说对术后肠功能障碍的认识 胃癌手术或多或少会伤及经络，经络为气血运行的通道，经络受损后则血瘀气滞，继而气血两虚，腑气通降失常，导致术后胃肠动力障碍，出现肠道痞满现象。根据“经络所过，主治所在”的中医理论，经络是沟通人体各个组织、器官的通路，在体表和脏腑之间相互联系，通过刺激相应的腧穴，理气活血通腑，使经络调达无阻，最终恢复人体正常功能[1]。

3.2 改良型“312”经络锻炼缩短了肠功能恢复的时间“312”操作本着因病而异、因人而异、灵活掌握的原则，可做自我调整，如力度、时间、部位、方法等，找出“自己的312”，对于卧床患者也可以行“312”锻炼[2]。考虑到腹腔镜手术术后患者下蹲困难，本研究将下蹲运动改为抬臀运动。由于患者术后胃肠功能受到抑制，脏腑相应的穴位、经络对刺激的敏感性降低[3]，本研究在“312”的基础上将各穴位刺激时间、腹式呼吸时间和抬臀运动时间延长为10 min，以增强刺激的效果。下蹲运动在术后短期内患者难以接受，故本研究将下蹲运动改为双足屈伸的抬臀运动[4]。

经络是沟通人体各部位联络系统，是气血运行的通道。按摩合谷、足三里是对阳明经络脏腑反射区的穴位进行温热刺激，通过神经、经络的传导反射作用，促使血管扩张，可增加胃肠反射区血液的流量和速度，使心脏到边远部位的运输线保持畅通，为各组织器官提供更多的营养，从而间接增强胃肠道的蠕动和消化液的分泌，使其功能恢复正常[5]。足三里与合谷穴属异经原合配穴法，内关功善行气宽中，三穴相配，行气消胀通便之效益彰。

腹式呼吸可疏通经络，调整气血，阴阳平衡，有激活胃经、脾经的功能；以及腹式呼吸期间膈肌和腹肌起落运动增强，对腹部所有脏器能够起到温和的按摩作用，直接促进胃肠蠕动[6]。

抬臀运动利用肩部和脚掌支撑，依靠臀部及盆腔肌肉的力量抬起臀部，保持腹肌放松，不影响手术切口的张力，与下床走动相比，抬臀运动不需要他人协助，能充分调动患者在术后锻炼的主观能动性。抬臀运动可使横膈膜及腹腔内脏器也随之上下移动，从而刺激胃肠蠕动，避免肠粘连的发生，同时促使盆底肌肉有规律地舒缩，促进腹腔血液循环，加快肠蠕动及腹腔脏器功能恢复[7]。

3.3 改良型“312”经络锻炼提高了血清MTL水平 MTL是近年来在实验中用于判断胃肠道动力情况的主要指标[8]，它是由22个氨基酸组成的多肽，其分泌细胞(M0细胞)集中分布于十二指肠和近端空肠黏膜窝内。MTL对胃肠运动和胃电活动作用明显，可促进小肠分节运动并能增加结肠运动。表2显示，两组胃癌患者术后1 d血清MTL含量低于术后4 d水平，说明MTL参与了手术状态下胃肠功能的调节，手术后MTL水平的下降是胃肠道抑制的重要原因。术后MTL水平降低的原因可能是术后胃肠腔缺乏食物刺激，术后输注较多的液体，以及手术导致神经性的内分泌失调。术后4 d观察组MTL水平及差值高于对照组，可能是通过改良型“312”锻炼使副交感神经活动增强，导致腹腔脏器的血液循环加速，蠕动增强，对胃肠激素分泌必然产生影响；对足三里和内关的刺激，可以促进胃肠道释放MTL[9-11]，使人体胃肠肌电活动和迷走神经活动增加，协调了消化道平滑肌的生物电机械活动，这个作用可能是通过调节神经肽Y和MTL来实现的[12]，但具体怎样通过神经体液机制发挥对胃肠道的调控作用尚在探索、研究中。

[1]成海燕，徐俐，俞春萍，等.指压迎香穴促进腹部术后患者胃肠功能恢复[J].护理学杂志，2010，25(24)：46.

[2]祝总骧.祝总骧三一二经络锻炼法[M].北京：北京体育大学出版社，2001：75-107.

[3]李清喜，熊绍勇.推拿与大承气汤灌肠对阑尾炎术后肠功能恢复的临床对比观察[J].湖南中医药导报，2003，9(11)：27-28.

[4]焦俊琴，王建新，陈平.下肢屈伸和臀部抬放活动促进肠蠕动功能恢复的研究[J].护理实践与研究，2007，4(8)：15-16.

[5]陈运丽.穴位按摩对腹腔镜下结直肠癌根治术后腹胀的作用[J].中国误诊学杂志，2008，8(31)：7627-7628.

[6]吴彦敏，张文彩，阎克乐，等.腹式呼吸及渐进性放松条件下的胃电变化[J].中国组织工程研究与临床康复，2009，13(4)：701-704.

[7]何凤益，鲁永苗，王映洁.术后抬臀运动对胆总管探查患者肠蠕动恢复的影响[J].护理学杂志：外科版，2008，23(12)：23-24.

[8]刘满君，贾利辉，陈霄，等.通腑方灌肠对腹部术后MTL、CGRP的影响及临床疗效的研究[J].河北中医药学报，2008，23(4)：14-15.

[9]张小峰.穴位埋线治疗慢传输性便秘临床观察[J].时珍国医国药，2008，19(8)：2031-2032.

[10]刘满君，张红英，葛建立，等.足三里贴膏对腹部术后胃动素的影响[J].陕西中医，2008，29(3)：345-346.

[11]何国栋，牛伟新，刘寒，等.针刺足三里调控胃肠动力机制的实验研究[J].中华消化杂志，2007，27(11)：748-751.

[12]彭随风，杨家耀，时昭红.电针改善功能性消化不良胃动力、自主神经功能及心理状态[J].世界华人消化杂志，2008，16(36)：4105-4108.

Objective To observe the intestine functional recovery status through modified 312 meridian and collateral exercise on laparoscopic total gastrectomy sufferers so as to seek a postoperative rehabilitation method of simplicity，convenience，cheapness，and experienced.Methods 60 cases of laparoscopic gastric cancer sufferers admitted to Fujian Medical University Affiliated Union Hospital from November，2011 to May，2012 were taken as subjects and randomly divided into the observation group and the control group.30 cases in the observation group were given modified 312 intervention on the basis of routine nursing till passage of gas by anus.While the other 30 cases in the control group were given only routine nursing.Results The time of borborygmus recovery，first passage of gas by anus，and first defecation in the observation group was shorter than that in the control group(P＜0.05).The postoperative serum MTL level and D-value in the observation group was higher than that in the control group，TCM clinical syndrome score on the 4th day after surgery in the observation group was lower than that in the control group(P＜0.01).The curative effect rate in the observation group was higher than that in the control group(P＜0.05).Conclusion Modified 312 meridian and collateral exercise can effectively shorten the time of borborygmus recovery，first passage of gas by anus，and first defecation of laparoscopic gastric cancer sufferers，promote MTL secretion，improve postoperative intestinal dysfunction，which is a safe and effective method for postoperative rehabilitation exercise.

312 meridian and collateral exercise；Gastric cancer；Laparoscopic surgery；Intestine function

1005-619X(2013)07-0586-03

福建省教育厅科技项目(JB11284)

陈锦秀

2013-04-23)