妇产科泌尿道损伤35例临床分析

田茂江

（贵州省思南县东华乡卫生院 贵州 思南 565100）

妇产科手术是泌尿道损伤常见原因之一，虽小心防范，仍有时发生。妇科手术的数量呈增大的趋势，相应地手术难度也逐年增大，引起泌尿系统损伤的发生率也有所增加［1］。本文通过回归性地分析我院2008年1月到2012年12月我院35名泌尿系统损伤病人的临床资料，以希望进行总结归纳，能够对此类疾病及早发现，及早诊断以及及时地治疗，从而使得患者早日康复，减少医疗纠纷。现将结果报告如下。

1 临床资料

我院2008年1月到2012年12月共收治的妇产科手术中泌尿系统损伤的有23名，其中输尿管损伤的有23名，膀胱损伤的有12名，年龄23到67岁，平均43.76岁。35名患者中患有子宫肌瘤的为3名，患有子宫内膜异位症的为2名，患有子宫内膜癌的为2名，患有卵巢癌的为4名，患有宫颈癌的为10名，正常盆腔绝育术的为6名，剖宫产的为8名。

2 结果

2.1 发生率：我院2005年1月到2012年7月妇科手术共13212例，其中泌尿系统损伤为35例，发生率为0.265%。

2.2 手术方式以及损失的类型部位：35名患者中输尿管损伤的是23名，其中左侧损伤的是11名（47.83%），右侧损伤的是12名（52.17%）；膀胱损伤损伤的是12名，其中顶部损伤的为5名，底部损伤的是3名，三角处损伤的是4名。详见表1，表2。

表1 手术方式以及输尿管损伤部位类型（n）

表2 手术方式与膀胱损伤部位

2.3 诊断：35名患者中有25名患者是直接发现或者输暖管扩张或者术野有较多的渗液。在手术后发现的有10名，临床症状为切口渗液、阴道漏尿等。

2.4 治疗：23名患者输尿管损伤，在手术过程中发现并且治愈的有19名，手术后发现并且治疗的有4名，见表3。有12名患者膀胱损伤，手术过程中发现6例，立即实施修补术，有7名患者在手术后发现阴道漏尿，通过膀胱镜和美篮试验确诊后，实施阴道修补术。

表3 输尿管损伤治疗情况

2.5 术后恢复情况：23名输尿管损伤患者，经过术中术后修补，均痊愈。12名膀胱损伤患者，有10名患者在I期修复，有2名患者阴道修补失败后3月实施开腹二次修补成功。

3 讨论

3.1 妇科手术中造成泌尿系统损伤的原因：生殖系统与泌尿系统是同源以及毗邻的组织。在妇科手术过程中泌尿系统很容易造成损伤，损伤往往与妇科手术的类型有关。盆腔手术史、恶性肿瘤、炎症以及子宫内膜异位症等会造成盆腔粘连严重，从而导致膀胱与子宫粘连，破坏了膀胱子宫腹膜反折部以及输尿管粘连移位，这样在手术中难以辨别膀胱界线以及输尿管冠状结构，从而导致损伤［2］。另外，妇科手术大多采用下腹正中切口以及耻骨联合上横切口，假若膀胱充盈、视野不佳，开腹的时候很有可能造成膀胱损伤。本文的7名膀胱损伤患者分别符合上述情况。输尿管损伤是妇产科手术中严重的并发症之一，大多是在实施卵巢癌手术、宫颈癌根治术等时造成的直接损伤；患有阔韧带大肌瘤、宫颈大肌瘤、腹膜后肿瘤迫使输尿管移位、受压，误认为是结缔组织束而被切断；游离过多输尿管鞘膜从而导致致血液供应受损而坏死、缺血，形成输尿管瘘；实施二次开腹手术、解剖变异、盆腔组织粘连严重时，或者手术者不能正确地知道输尿管的正常走向，盲目操作，造成损伤；实施剖宫产时。出现大出血，在紧急情况下将子宫切除，若是视野不清，在紧急处理宫旁组织时而将输尿管一并钳夹、切断，从而造成输尿管瘘［3］。

3.2 泌尿系统损伤的诊断与预防

3.2.1 诊断、治疗：输尿管和膀胱损伤一般来说不难诊断。若患者在手术后出现尿性腹膜炎或者漏尿，可以实施静脉尿路造影（IVU）检查，另外在必要时可以进行膀胱镜检、膀胱造影和逆行插管造影以及美篮注射检查等来诊断。在处理是往往需要根据患者身情况及局部血运、缺损范围、损伤部位、感染与否等进行个性化治疗。患者IVU没有明显梗阻，逆行插管通畅，不畏热，不畏寒，漏尿不多，可以内置双J管引流，以及进行抗感染保守治疗，并且定期随访，复查IVU。患者发生输尿管扩张的症状，应该及时地行输尿管膀胱再植或者其他的处理措施。除了上述情况，都应该进行手术治疗，并且建议在早期进行外科修复，输尿管端端吻合，内输尿管膀胱再植术或者内置双J管引流术，并且根据实际情况，内置支架引流。患者膀胱损伤修补时应该放置导尿管持续引流，在必要时应该留置膀胱造瘘管。患者在手术后若发现输尿管瘘、膀胱阴道瘘，在手术后2到6个月，待炎症消退后再进行修、补吻合术。本文患者采取早期的外科修复取得良好的效果，没有损伤肾功能，同时也能减轻患者的经济负担。假若患者的输尿管缺损较长，则可以采用膀胱角技术向上固定于腰大肌上，这样能够减少吻合口张力，也可以实行膀胱壁瓣输尿管成形术来修复［4］。

3.2.2 预防：妇产科的医生应该掌握好专业知识，熟悉局部解剖，尤其是子宫、输尿管、卵巢、膀胱的关系。在切开低位腹膜的时候，下推膀胱层次不清，或者膀胱下推不够（应该距离宫颈外口1.8cm），在切断阴道壁时很容易损伤膀胱［5］。所以在手术前应该排空膀胱，并且保留尿道，在手术的过程中应该仔细地辨认膀胱线，这样可以避免造成膀胱损伤。输尿管的损伤主要常见于以下几个部位：主韧带、骨盆漏斗韧带、阴道角、子宫动脉等处及缝合盆底筋膜时，所以在上述部位手术时应该格外的小心。最重要的是要辨清输尿管的位置以及走行。有学者认为游离输尿管、打开盆腔侧腹膜可以很可靠地辨认其走行，还能够及时有效地将所要切除的组织与输尿管分离开，避免造成损伤。这不仅仅可以应用于广泛子宫切除术，也可以应用与一些肿瘤位置低、盆腔粘连严重、肿瘤大等有可能致输尿管异位的手术。另外，二次开腹手术，在手术中不易找到输尿管时，可以在手术前插输尿管导管作标志。

［1］栾桦，龙丽霞，李致远，等.妇科手术中泌尿系统损伤21例临床分析 ［J］.中国优生优育，2011，17（6）：60－60

［2］陈映鹤，木海琦，何有华，等.妇产科手术致泌尿系统器官损伤的原因及防治［J］.温州医学院学报，2010，40（5）

［3］谭美秀，罗云支.妇科手术泌尿系统损伤临床分析［J］.中外医疗，2012，31（31）：35－36

［4］陈颖燕.宫颈癌根治术后泌尿系统并发症临床分析［J］.黑龙江医学，2012，36（7）：526－528

［5］赵建莲，段振涛，杨朝振.子宫全切除术后膀胱阴道瘘修补38例临床分析［J］.JOURNAL OF DALI UNIVERSITY，2010，9（2）