快速康复护理在大肠癌围术期的临床应用

管亚华,丁 敏,朱建伟

(南通大学附属医院普外科,江苏南通,226001)

快速康复外科(FTS)的概念最早由丹麦Henrik Kehlet医生提出,是指利用多学科的技术,将麻醉师、外科医生、护士组成一个康复团队,相互密切合作,以期达到缩短患者住院时间、减轻患者应激反应、疼痛及不适反应、减少术后并发症、降低病死率、降低住院费用等快速康复的目的[1-2]。本研究针对围术期快速康复护理在大肠癌患者行微创手术中的临床应用效果进行了探讨,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本科2011—2012年大肠癌手术患者80例,年龄 42～60 岁,平均 52岁;男 41例,女 39例;结肠癌42例,直肠癌38例。所有患者术前术后病理均诊断为腺癌,都在全身麻醉下行腹腔镜肠癌根治手术,按随机分组方法,将其中38例设为对照组采用传统护理方案,另42例为实验组采用快速康复护理方案。2组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方 法

1.2.1 对照组给予常规的术前一般护理:包括心理护理、传统的肠道准备,术前3 d进食流质,口服肠道不可吸收的抗生素,术前晚术日晨清洁灌肠,以彻底清洁肠道,目的是清除肠腔积气、积粪,便于术中操作及减少术后感染、降低术后吻合口瘘的发生率,术前常规禁食12 h、禁饮6 h,术日早晨常规留置胃管。

1.2.2 实验组予以快速康复护理方案:①心理护理。随着现代医学护理模式的转变,心理护理成为快速康复护理方案中的一个重要组成部分[3],心理压力过大会使患者不能很好地配合手术,增加术后并发症的发生率。因此,术前宣教、患者及家属的积极参与显得尤为重要。入院后要将治疗的大致阶段和时间告诉患者,同时向患者及家属详细讲解围术期的各项准备、目的、方法及整个过程,以减轻生理应激反应,取得其理解和积极配合,使快速康复护理方案得以顺利进行,同时针对不同的心理问题给予及时疏导,耐心解答患者关于治疗的种种疑虑,使患者平稳度过围术期。②术前饮食指导。常规护理方法为避免气管插管时引起肺部误吸,在择期手术前1 d午夜就开始禁食,然而,最近的研究[4]发现没有证据支持这一做法。术前使用鼻胃管的患者在肛门排气、切口感染和术后住院时间等指标上与未使用者无明显差异,且患者术后不适、肺部感染发生率反而升高,因此术前不常规使用鼻胃管是安全的[5]。本研究过程中对实验组42例患者术前不再长时间实施禁食,而鼓励患者术前口服含碳水化合物的液体,麻醉前6 h允许进食少许固体饮食,在麻醉开始前2 h仍允许进食清淡流质。前1 d的午夜饮12.5%碳水化合物饮品800mL,术前2～3 h饮400 mL,既可以减少患者术前的口渴、饥饿及烦躁,并且显著降低术后胰岛素抵抗的发生率[6],进手术室前的患者处于进食后的状态优于完全禁食的状态,而结果显示42例患者均未发生气管插管过程中的误吸。③加强术中护理。常规护理中手术室温度一般可以在20～24℃,因而常常因为术中环境温度不恒定导致患者体温过低,可引起机体各项机能降低、应激能力下降,不利于术后早期康复[7]。因此,本研究过程中强调保持手术室的恒定温度(22～25℃),术中避免不必要的暴露,将腹腔冲洗液加温至(32±1)℃[8],给补液适当加温[9],为患者加盖棉被,保持其体温在36℃左右,术中加强镇痛,减少阿片类药物使用,控制恶心和呕吐,密切监测生命体征及病情变化。这些措施对患者的康复是有利的,可有效防止胃肠道反应和心律失常的发生,实验组42例患者无1例发生心律失常。④术后促进胃肠功能早期恢复。术后困扰患者早期进食的一个重要问题是术后肠麻痹的存在,以往认为术后肠麻痹不可避免,主要通过术后肠道休息、鼻胃管减压等措施来解决。在传统的处理方法中,直到胃肠功能完全恢复时才口服营养辅助品,这通常已是术后4～5 d。在快速康复护理的实践中,术后肠道休息和鼻胃管减压已不是必需的方法,可少量进食,不仅不增加患者的不适,而且可以促进术后肠功能的快速康复[10-11]。同时,不常规放置鼻胃管,这为早期恢复口服进食提供了可能,而且这将降低发热、肺不张及肺炎的发生率。本组42例采用快速康复护理方法,均在术后第1天指导患者咀嚼口香糖、服用少量的清流质饮食以刺激胃肠蠕动,并鼓励患者早期下床,结果是患者的排气时间提前,明显促进了术后患者肠麻痹的恢复,对早期康复起到了药物所不可替代的作用。⑤康复期健康宣教。实验组患者由于应用快速康复护理方法,所以就出现“三早”,即进食早、活动早、出院早,患者进入康复阶段后,各项生理指标和身体机能都趋向正常,故患者及家属往往会掉以轻心,不再注重康复训练,因此应正确指导患者及家属,告知疾病恢复期的注意事项。重视心理护理,多关心患者,鼓励患者说出心里的想法,通过各种方式满足患者及家属的心理需求;给予饮食指导,虽然患者在早期就可以进食,但对于饮食的种类、量、时间、方法都不太知晓,所以护士在恢复期给予正确的饮食指导显得尤其重要;告知患者术后早期活动的目的与意义,和患者及其家属共同制定可行性的功能锻炼计划,每日做好评估,并根据评估结果随时进行调整。患者出院后应做好定期随访宣教工作,为患者的全面康复提供最大帮助。

2 结 果

2.1 一般情况比较

2组患者均顺利完成手术,术后均无严重并发症症状,无明显脏器功能不全表现,术后均病理诊断为结直肠腺癌,均顺利出院。实验组42例患者中,3例患者于术后进食流质后发生腹胀、呕吐;对照组38例患者中,7例于术后拔除胃管开始进食后出现腹胀、呕吐,1例患者于术后第4天出现肺部感染,经治疗后均痊愈。

2.2 2组术后恢复情况比较

见表1。结果显示,实验组的术后住院天数、首次排气时间、肠外营养供给天数、体质量下降程度、并发症总的例数与对照组相比,差异均有统计学意义(P<0.05)。

表1 2组患者恢复情况比较( )

表1 2组患者恢复情况比较( )

与对照组比较,＊P<0.05。

组别 术后首次排气时间/d 住院时间/d 肠外营养供给时间/d 体质量下降/kg 发生并发症例数实验组(n=42) 1.3±1.8＊ 4.9±2.8＊ 5.5±1.6＊ 3.8±0.8＊ 3＊对照组(n=38) 3.1±0.6 11.3±1.1 8.1±1.3 5.4±1.6 8

3 讨 论

近年来,由于快速康复外科理念越来越受到人们的重视,围术期的许多处理方法与传统的常规处理已有很大的不同[12],有关围术期护理的方案也有了很大变化[13]。传统护理认为,患者应在术前按正规行肠道准备,如术前3 d进食流质,少吃蔬菜水果,术前3 d口服肠道不吸收的抗生素,术前晚术日晨行清洁灌肠,术日晨留置胃管,术后肛门排气后拔除胃管,当日进食少量白开水,次日进食半量流质,根据患者情况逐渐过渡至正常饮食。在本研究中,实验组强调护理的作用,特别是改变护理方式,主要是术前的准备、术中和术后为减少患者应激所做的改变,如对患者做好术前心理护理及饮食指导,术前不常规留置胃管、取消清洁灌肠,术中注重保温、做好镇痛护理,术后早期肠内营养[14],给予患者早期活动指导,加强康复期的健康宣教等,这些看似微不足道的变化,对于患者的快速恢复起到了积极的作用。表1显示,和对照组患者相比较,实验组患者的术后住院天数显著缩短、肠鸣音恢复时间及首次排气时间缩短、肠外营养时间缩短、体重下降程度减轻、并发症总的发生率降低。大肠癌患者围术期护理的核心之一是促进胃肠功能的早日恢复,但其追求的最终目标是全身各器官功能的早期全面康复,而不是早期出院[15]。实验证明,采用新的快速康复护理方案应用于胃肠外科实践中,对早期恢复胃肠功能、减少机体消耗、降低患者医疗费用起到了十分积极的作用,适合在普外科的临床护理中逐步推广应用。

[1]Wilmore D W,Kehlet H.Management of patients in fasttrack surgery[J].BMJ,2001,322(7284):473.

[2]黎介寿,江守伟.快速康复的概念和临床意义[J].中华实用外科杂志,2007(2):131.

[3]朱桂玲,孙丽波.快速康复外科理念与围术期护理[J].中华护理杂志,2008,43(3):264.

[4]Bucher P,Mermillod B,Gervaz P,et al.Mechanical bowel pre-paration for elective colorectal surgery[J].Arch Surg,2004,139(12):1359.

[5]彭南海,叶向红,李巍.快速康复外科胃肠道手术不置胃肠减压管并早期进食的护理研究[J].中华护理杂志,2009,44(10):911.

[6]Kehlet H.Future perspectives and research initiatives in fast-track surgery[J].Langenbecks Arch Surg,2006,391(5):495.

[7]张悦,夏玲,张云.外科手术中低体温的护理干预研究进展[J].护士进修杂志,2012,27(17):1556.

[8]王岚.两种不同温度的冲洗液腹腔冲洗的效果观察[J].现代医药卫生,2007,23(1):120.

[9]吴秀红,张燕文,徐波.肿瘤患者全麻手术中的保温护理[J].护理学杂志:外科版,2010,25(6):15.

[10]Kehlet H,Wilmore D W.Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery[J].Ann Surg,2008,248(2):189.

[11]陈光,陈亚红,赵文军,等.早期肠内营养支持对结肠癌患者术后免疫功能的影响[J].现代实用医学,2013,25(2):201.

[12]张畅,洪楚原,郭慧玲.快速康复外科在结肠手术围术期护理的应用进展[J].临床医学工程,2012,19(7):1223.

[13]Wilmore D W.From cuthbertson to fast track surgery:70 years of prog ress in reducing stress in surgical patients[J].Ann Surg,2002,236(5):643.

[14]陈叶香,钱广兴,刘贵远,等.新营养管理模式在胃肠手术快速康复中的应用[J].肠外与肠内营养,2013,20(2):96.

[15]江志伟,黎介寿.快速康复外科——优化的临床路径[J].中华胃肠外科杂志,2012,15(1):12.