临床护理路径在内镜黏膜下剥离术病人中的应用1）

蒋 瑜，唐建光，廖日斌

临床护理路径（clinical nursing pathway，CNP）是一种新的质量效益型医疗管理模式，是指由医生、护士和其他专业人员组成多专业小组，对特定疾病诊断或手术，制订有顺序性和时间性的最适当服务计划，使病人获得最佳服务［1］。它是根据每日标准护理计划，体现人文关怀。2011年5月—2012年5月，我们将临床护理路径用于实施内镜黏膜下剥离术（ESD）病人，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究共60例病人，均经超声内镜确诊为上消化道黏膜下隆起病变，随机分为路径组和对照组各30例。路径组男16例，女14例；年龄25岁～75岁；病程（1.87±0.73）年。对照组男17例，女13例；年龄27岁～79岁；病程（1.83±0.79）年。两组病人一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 护理方法 对照组采用常规护理方法，术前完成各项检查，做好各项术前准备，术后按传统方法进行护理。路径组：制订内镜黏膜下剥离术CNP表，由资深责任护士根据内镜黏膜下剥离术CNP表进行护理，同时告知病人和家属内镜黏膜下剥离术的路径安排和目标，鼓励病人和家属积极参与。第1天：进行入院宣教及护理评估、病房环境介绍，介绍科室人员、住院期间注意事项。全面了解病人病史，实施相应级别的护理，告知相关的检验项目及注意事项，帮助病人到相关科室进行心电图、胸部X线片等检查。告知病人术前禁食、禁饮时间及手术安排时间、麻醉方法。病人大多存在焦虑、恐惧等心理问题，护理人员根据病人的心理需要、认知水平和承受能力对他们进行病情、手术及相关的心理指导，向病人说明手术的必要性、优越性；介绍手术方法及效果，术前、术后注意事项。ESD是一种较新的治疗方法，病人对其了解甚少，护士要耐心地与病人沟通，说明手术具有创伤小、痛苦小、恢复快、安全性高、住院时间短、费用低等优点。向病人介绍手术成功病例，请相同术式的病人现身说法，消除病人的顾虑，增强其安全感，信任感和治疗信心。第2天（手术当日）：晨起空腹采血进行血常规、血型、肝肾功能、凝血酶原时间测定、输血前5项等检查，告知检查的注意事项，协助病人进行B超检查，实施饮食护理，术前禁食12h，禁水4h。术前对病人进行心理疏导及手术相关知识的指导。于右手留置静脉留置针，遵医嘱使用抗生素。术后胃管引流的观察及护理，妥善固定胃管，保持胃管引流通畅、有效。卧位护理，根据手术的部位协助病人取舒适卧位。评估病人疼痛程度并实施疼痛护理，根据疼痛特点提供针对性的治疗、护理和宣教，必要时按医嘱使用止痛剂。密切观察病情变化，严密监测生命体征。ESD手术创伤小，但该手术人为造成巨大溃疡面。术后嘱病人绝对卧床休息48h，不能过早下床活动，严格禁食、禁饮。密切观察生命体征、胃管引流液的颜色、黑便等情况 并详细记录。遵医嘱使用止血、制酸药物及胃黏膜保护剂。第3天（术后第1天）：加强对胃管、营养管、各种引流管的观察及护理，随时观察病人病情变化，书写护理记录，准确记录出量、入量，协助病人床上翻身，指导病人有效咳嗽等，防止肺部并发症；用药及相关治疗配合的指导，并实施心理指导。落实饮食宣教，饮食护理是胃癌术后的一项极重要的护理内容，术后禁食1d～2d，无出血等现象方可进温凉流质（米汤），注意饮食逐步过渡和少食多餐，进食切不可过急。第4天（术后第2天）：胃管、各种引流管的观察及护理，随时观察病人病情的变化。①出血的观察及护理，严密观察病人的睑结膜、甲床颜色及呕血、黑便、胃管引流液的颜色情况，并详细记录，遵医嘱静脉给予止血、制酸药物，做好配血、输血准备，若病人出现烦躁或表情淡漠等活动性出血征兆应及时输血、补液，维持有效循环血容量；②迟发性穿孔的观察与护理，护理人员应反复交代病人绝对禁食、不能下床活动。如出现剧烈腹痛、腹胀、肠鸣音减弱或消失、腹部压痛或反跳痛应立即报告医师，行腹部平片检查，以明确是否穿孔。协助病人床上活动，用药及相关治疗配合的指导，并实施心理指导。第5天、第6天（术后第3天～第4天）：做好饮食指导，交代病人进半流非刺激性饮食，少食多餐。创面大且并发出血者，延长禁食时间。拔除胃管后的观察，随时观察病人病情的变化，协助病人室内活动，进行心理护理、生活护理、恢复期健康指导。此时病人身体状况基本恢复，但仍需注意休息，不可劳累及剧烈活动，护理人员要经常与病人交流，关心病人，了解病人的心理状况。第7天～出院后：饮食指导、用药指导、疾病预防指导、康复指导。如指导病人饮食规律，注意休息，2周内要避免较重的体力活动，进易消化软食，以清淡饮食为主，忌油炸、辛辣刺激性饮食，避免粗糙食物，忌烟酒，继续服制酸剂和胃黏膜保护剂2个月；定时复查胃肠镜，观察创面恢复情况，向病人或家属讲解心理、饮食、睡眠对疾病康复的影响，发健康教育小册子，保留有效的电话号码，便于电话回访。

1.2.2 统计学方法 采用SPSS13.0软件包，数据以均数±标准差（±s）表示，计量资料比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果（见表1）

表1 两组病人住院时间和医疗费用情况比较（±s）

表1 两组病人住院时间和医疗费用情况比较（±s）

组别 例数 住院时间d医疗费用元30 9.13±1.55 13 003.99±822.53路径组 30 8.23±1.61 12 359.94±1 091.72 t值 2.206 2.对照组580 P 0.031 0.012

3 讨论

ESD是微创治疗消化道早期肿瘤的新技术［2］，给临床护理提出更高的要求［3］。术前禁食及保持良好的心态对于保证手术顺利进行具有重要意义；术后生命体征的监测和预防相关并发症，是促进病人顺利康复的重要保证。常规护理虽然能落实基本护理内容，但由于连续性较差，无法持续保证护理质量，而且不同护士的护理业务水平存在差异，尤其是新技术，在交接班之间可能产生遗漏，也有可能让病人在短时间内无法适应，因此根据病人的个体差异采用临床护理路径对病人进行护理显得尤为必要。临床护理路径的应用，提高了标准化护理服务的质量，同时可提高护士专业水平、增强其职业成就感［4］。在整个临床路径实施过程中，责任护士从病情观察、治疗处置、心理护理、生活照顾、健康教育、康复指导、医患沟通等进行全面干预，使病人在得到安全有效的治疗、护理的同时，也得到了更大的实惠，体现了优质护理服务的内涵。

本研究结果显示，临床护理路径能缩短病人的住院时间，降低医疗费用。

［1］何秀云，李群艳，曹莹.临床护理路径在先天性肥厚性幽门狭窄患儿中的应用［J］.中华现代护理杂志，2010，16（23）：2777－2778.

［2］刘靖正，姚礼庆.内镜黏膜下剥离术（ESD）在消化道肿瘤治疗中应用的新进展［J］.复旦学报（医学版），2012，39（2）：198－202.

［3］刘翠玲，雷国萍.无痛性消化内镜诊疗护理干预的效果分析［J］.全科护理，2012，10（10C）：2798－2799.

［4］程道荷，洪瑞玲，张晓梅.临床护理路径在消化性溃疡出血患者中的应用［J］.齐鲁护理杂志，2012，18（24）：37－38.