老年脑白质疏松患者认知功能与心血管危险因素关系的研究

王晓楠，欧风荣，王春雷

（中国医科大学附属第一医院 1.老年病科；2.营养科，沈阳 110001）

脑白质疏松（leukoaraiosis，LA）是由Hachinski等［1］于1987年首先提出的一个影像学术语，用来描述头颅CT检查时所见的脑室周围及半卵圆中心脑白质散在斑片状低密度灶或在MRI的T2加权相上显示斑片状高信号的影像学表现。老年人群中LA患病率约为49.70%，严重影响患者的认知功能及生活自理能力。LA可由多种原因引起，但小血管疾病在其发病机制中占有重要地位。研究表明LA与认知障碍相关［2，3］。除年龄外，高血压、糖尿病、吸烟、脂代谢异常症等心血管性危险因素均是老年性LA的危险因素［4］。目前已有研究证明心血管疾病的危险因素是轻度认知功能损害（mild cognitive impair⁃ment，MCI）及阿尔茨海默病（Alzheimer′s disease，AD）的危险因素［5，6］，而对某些危险因素的控制能有效地减少认知功能障碍的发生。目前这方面的研究大多着眼于高危人群的单个危险因素，较少关注2个以上的危险因素聚集对认知功能的影响；老年LA患者心血管危险因素和认知功能的关系及相关程度有待更多的临床研究。因此，本研究利用Framingham危险评分（Framingham risk score，FRS）方程评价老年LA患者心血管危险因素与认知功能的关系，以期为老年LA患者认知功能障碍的临床防治提供新的思路。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选择2011年8月至2013年6月在中国医科大学附属第一医院老年病科住院的患者189例。其中非LA患者42例［对照组，男16例，女26例，平均年龄（69.91±6.96）岁］，LA患者147例［LA组，男60例，女87例，平均年龄（70.84±5.44）岁］。LA的诊断标准：主要依据CT和MRI所见，两侧大脑半球深部白质斑点状、斑片状或弥漫性融合的低密度灶，边缘模糊，CT上呈低密度改变，CT值较正常低5～10 HU，在MRI上表现为T1像等或低信号、T2像和FLAIR像高信号，除外一些特异性脑白质疾病。排除标准：精神性疾病或有精神性疾病家族史；有药物或酒精依赖史；有脑创伤、脑卒中病史；有昏迷史；合并其他系统疾病明显影响日常生活、工作或学习。

1.2 方法

患者入院时采集临床基本信息，如姓名、性别、年龄、体质量、吸烟史、冠心病病史、高血压病病史、高血脂病史、糖尿病病史等，静息30 min后测量血压。禁食12 h后于入院第2日清晨取肘正中静脉血，测空腹血糖（fasting blood glucose，FPG）（mmol/L）、总胆固醇（total cholesterol，TC）（mmol/L）、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL⁃C）（mmol/L）等相关生化学指标。对入选的患者选用简易精神状态量表（MMSE）、蒙特利尔认知评估中文版（MoCA）和日常生活能力量表（activities of daily living，ADL）进行认知功能的评估。FRS标准及分组：应用1998年发表的Framingham性别特异性危险评分方程评价研究对象的心血管危险因素，分别按9个步骤完成，即根据性别、年龄、TC水平、HDL⁃C水平、血压水平、是否糖尿病、是否吸烟来估计10年冠心病的风险，通常按照风险水平分为低危［10年心肌梗死或冠心病（coronary heart disease，CHD）相关死亡的发生率＆lt;10%］、中危（10%～20%）及高危（＞20%）3个组别［7］。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 2组临床及实验室资料比较

如表1所示：LA组与对照组研究对象的年龄、性别构成及受教育时间方面差异无统计学意义（P均＆gt;0.05）。而与对照组相比较，LA组的吸烟人数所占比例、高血压及糖尿病人数所占比例、TC、FRS积分值及ADL评分显著高，差异有统计学意义（P均＆lt;0.05），而HDL⁃C、MMSE评分及MoCA评分显著低，差异有统计学意义（P均＆lt;0.05）。

表1 LA组与对照组临床和实验室资料比较Tab.1 Clinical and laboratory data of LA group and control group

2.2 LA患者各危险分组的认知功能比较

分别对FRS积分值低危、中危及高危3组研究对象的认知功能评分进行比较。如表2所示：与低危组相比较，中危组及高危组的FRS积分值明显升高，差异有统计学意义（P均＆lt;0.05），MMSE评分及MoCA评分明显较低，差异有统计学意义（P均＆lt;0.05），中危组ADL评分差异无统计学意义（P＆gt;0.05），而高危组ADL评分明显较高，差异有统计学意义（P＆lt;0.05）；与中危组相比较，高危组FRS积分值及ADL评分明显高，差异有统计学意义（P均＆lt;0.05），而MMSE评分及MoCA评分明显较低，差异有统计学意义（P均＆lt;0.05）。

表2 LA患者各危险分组的认知功能（±s）Tab.2 Cognitive function scores in the three groups of LA patients（±s）

1）P＆lt;0.05 vs low risk group；2）P＆lt;0.05 vs intermediate risk group.

Variables Low risk group（n=42） Intermediate risk group（n=51） High risk group（n=54）FRS（score） 17.21±1.81 19.27±2.171） 22.36±2.011），2）MMSE（score） 26.59±1.02 25.32±1.531） 23.62±1.031），2）MoCA（score） 22.14±1.01 20.84±1.361） 18.36±1.251），2）ADL（score） 20.27±1.03 21.02±1.26 22.52±1.471），2）

如表3所示：LA患者的FRS积分值与MMSE评分及MoCA评分呈显著负相关，相关系数分别为-0.143（P＆lt;0.05）及-0.156（P＆lt;0.05）。

3 讨论

LA是白质的一种非特异性改变，既可见于无症状老年人，也可伴有认知功能障碍或局灶性神经系统体征。LA导致的认知功能障碍主要表现为精神运动速度减慢和执行能力下降，记忆障碍主要表现为近记忆力显著下降和定向力、计算力减退［3］。目前的研究认为LA的发生与慢性脑缺血的作用密切相关［8］，脑白质区的解剖学特点决定其易受到缺血的影响，脑室周围深部白质主要是由穿支动脉供血，导致脑室周围3～10 mm范围内成为白质区域的“远端供血区”、动脉供血的分水岭区，因此在脑缺血或发生低灌注时，该区极易发生缺血改变，从而造成影像学相应的改变［9］。有研究认为长期高血压、糖尿病等心血管危险因素造成的脑内小动脉硬化和狭窄、以及各种原因导致的广泛脑低灌注是LA形成的主要病理机制［10］。白质损伤可引发同侧皮质代谢率下降，导致皮质功能减退，从而出现认知功能的改变［11］。临床研究发现，吸烟、高血压、糖尿病、高胆固醇血症等单个心血管危险因子均与认知功能障碍相关，表现在以下几个方面：（1）荟萃分析证实吸烟人群比从未吸烟者发生老年性痴呆的风险增加50%～80%［12］；（2）高血压作为心血管疾病最重要的危险因素会增加血管性痴呆的风险，近年来越来越多的证据支持高血压亦是AD的潜在危险因素，系统综述揭示高血压和老年性痴呆风险之间的关系依赖于年龄［13］；（3）中年高胆固醇血症增加晚年发生AD和老年性痴呆的风险［14］；（4）糖尿病能促使MCI进展为痴呆，高血糖、胰岛素缺乏、晚期糖化终末产物或糖尿病伴发病（如高血压、肥胖和血脂异常）等均可能影响脑组织退行性病变［15］。

本研究利用FRS方程评价年龄、血压、吸烟情况、糖尿病患病情况、HDL⁃C及TC水平6个心血管危险因素，计算FRS积分值，并证明：与老年非LA患者相比较，老年LA患者的认知功能水平（MMSE评分及MoCA评分）明显降低，吸烟人数比例、高血压、糖尿病、高脂血症的患病比例明显升高，且心血管危险因素越多，FRS积分值越高，认知功能水平越低。因此我们推测老年LA患者，长期高血压、糖尿病、高脂血症等心血管危险因素进一步促进脑内小动脉硬化和狭窄，加重了深部白质缺血及白质总代谢率下降，导致皮质功能减退，从而使认知功能水平下降。

综上所述，老年LA患者心血管危险因素即FRS积分值与认知功能存在负相关，危险因素的项目越多，FRS积分值越高，认知功能水平及日常生活能力越低。因此，对于老年LA患者，除了治疗脑功能损伤之外，还应积极控制心血管危险因素，防止认知功能障碍的发生及发展。

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