急性心肌梗死并发室间隔穿孔的临床特点及短期预后分析

邹德玲，陈艳丽，耿宁，刘兴利，杨川，庞文跃

（中国医科大学附属盛京医院心内科，沈阳 110004）

室间隔穿孔（ventricular septal rupture，VSR）是 急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的致命并发症［1］，患者常因迅速出现急性心力衰竭而致死。因此，对AMI合并VSR患者尽早作出诊断并采取积极治疗措施是挽救患者生命的关键。本研究回顾性分析了我院近7年来AMI合并VSR的患者的临床资料及预后情况，旨在获得对此类患者更好的诊治经验，为临床服务。

1 材料与方法

1.1 研究对象

使用中国医科大学附属盛京医院信息科检索系统，回顾分析心内科病房2005年12月至2012年12月收治的3 881例AMI病例。其中，合并VSR的患者共20例，男10例，女10例，年龄50～84岁。

所有患者均符合世界卫生组织制定的AMI诊断标准：（1）典型胸痛持续30 min 以上；（2）相邻2个导联ST段抬高＞1 mm；（3）心肌酶升高大于正常值的2倍。VSR诊断标准：（1）体格检查胸骨左缘中下部可闻及响亮的全收缩期杂音；（2）超声心动图检查证实室间隔回声连续性中断，存在左向右分流，除外腱索断裂。

1.2 方法

依据30 d预后情况将患者分为死亡组（9例）及存活组（11例），对2组临床特点及短期预后的影响因素进行统计分析。采用SPSS 13.0统计软件进行统计分析。计量资料用t检验，计数资料应用Fisher确切概率法。P＆lt;0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床特点

急性AMI合并VSR患者占同期急性AMI住院患者的0.5%。平均年龄（65.3±8.9）岁。所有穿孔患者均存在心功能不全，心功能Killip分级Ⅳ级12例（60%），Ⅲ级1例，Ⅱ级7例。合并高血压12例（60%），糖尿病6例，慢性肾功能不全1例，消化道出血2例（均死亡）；8例入院后出现急性穿孔，时间1 h～4 d不等，余12例（60%）患者入院即发现心脏杂音，据病史估测发病时间均在AMI后1周内。心脏超声检查在AMI后1周内进行，左室舒张末期内径（left ventricular end diastolic diameter，LVED）平均（52.4±6.1）mm（44～63 mm），61.1%在正常范围；射血分数平均（51.4±8.8）%，66.7%患者左室射血分数（left ventricle eject fraction，LVEF）正常。见表1。

表1 不同预后组临床资料比较Tab.1 Comparison of clinical data of the two groups

2.2 心梗部位与穿孔位置

前壁及广泛前壁心梗15例（75%），其中4例合并下壁心梗，穿孔部位在室间隔近心尖部；单纯下壁心梗3例，下壁合并右室或后壁心梗2例，穿孔部位在后室间隔近心尖部。穿孔直径为5～22 mm，平均（9.8±3.9）mm。合并室壁瘤6例（30%）。

2.3 冠状动脉造影结果

8例患者完成冠状动脉造影检查，结果显示：梗死相关血管均为完全闭塞，无侧支循环形成，梗死血管前降支5例、右冠状动脉2例、回旋支1例；3支血管病变5例，2支血管病变2例，单支血管病变1例。

2.4 治疗措施

患者在接受抗凝、抗血小板及调脂治疗的基础上加用正性肌力药多巴胺、血管扩张剂硝酸酯类药物及利尿剂。存活组有1例进行了静脉溶栓治疗。6例进行了主动脉内球囊反搏（intra⁃aortic balloon pump，IABP）辅助、6例经皮冠脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗、2例经皮室间隔缺损封堵术、5例冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）及外科室间隔缺损修补治疗。

6例进行PCI治疗患者存活5例，死亡1例；另有2例患者在治疗4周后行经皮室间隔破裂口部伞型封堵术，均存活，此2例患者均行急诊PCI；1例心源性休克患者IABP辅助治疗4周，在封堵后进行了择期PCI；5例患者在保守治疗3～4周后行外科手术，4例存活，1例死亡。急性期再灌注治疗患者与未进行再灌注治疗者相比死亡率有下降趋势，分别为14.3%（1/7）和61.5%（8/13）（P=0.070）。

2.5 不同预后组临床资料比较

死亡组9例患者占总例数45%，1例考虑为心脏破裂猝死，其余均因心力衰竭死亡，死亡组平均死亡时间为入住院后10.6 d（2～25 d），4例（44.4%）患者在发病1周内死亡。不同预后2组病例在年龄、合并疾病、急性期LVED、LVEF等方面无统计学差异。从统计结果可以看到这样的趋势：死亡组女性患者相对较多（7/9）（P=0.07），死亡组VSR直径较存活组大（P=0.09）。

介入封堵及外科室间隔缺损修补患者死亡率为14.3%（1/7），未进行缺损修补者死亡率为61.5%（8/13），介入封堵及外科手术修补缺损者死亡率有下降趋势（P=0.070）。存活组患者采用了相对更积极的治疗措施（IABP、溶栓、介入治疗及外科手术）。

2.6 随访

存活组出院半年随访患者均存活，心功能维持在NYHAⅠ～Ⅱ级，较入院时心功能均有改善。

3 讨论

AMI并发VSR是一种少见但自然病程凶险的严重并发症。文献显示AMI并发VSR的危险因素包括：高血压、高龄、女性、不吸烟、既往无心绞痛或心肌梗死、梗死相关血管的完全闭塞、缺乏侧支循环、前壁心肌梗死等［2］。本研究中患者平均年龄65岁，60%合并高血压，前壁心梗75%，死亡组女性较多的临床特点与此相符。在本组病例中，住院AMI患者0.5%发生VSR，死亡病例平均病程10.6 d，45%患者30 d内死亡，急性期死亡率高，且穿孔发生时间早，均在AMI发病1周内出现，60%入院时即有明显杂音，因此入院认真查体易于早期发现。既往研究显示，AMI后及时进行心肌再灌注治疗可使VSR的发生率降低至0.2%［3］，有效的血运重建可预防心脏破裂［4］。在本组8例接受冠状动脉造影检查的患者中，梗死相关血管均为完全闭塞病变，无侧支循环形成，全部病例中30%合并室壁瘤。说明此类患者梗死部位缺乏有效侧支循环，心肌坏死面积大，这是心肌梗死并发VSR的1个非常重要的因素。本组超过60%患者急性期心脏超声显示LVED及LVEF在正常范围内。而事实上所有患者均出现了心力衰竭，60%的患者出现了心源性休克，提示早期心脏超声检查可确诊VSR但对心功能判断的价值有限，可能在疾病早期心脏重塑还未显现。

AMI患者VSR发生后的治疗包括内科治疗、介入封堵或外科手术。内科积极治疗是抢救成功的基础，介入或外科手术治疗的时机应取决于穿孔的大小、血流动力学变化的程度。内科保守治疗中维持循环功能稳定非常重要，应用强心、利尿、扩张外周血管等药物，IABP支持对血流动力学可产生非常有益的影响，降低心脏后负荷、增加冠脉灌注、减少心肌耗氧，为后续外科手术或介入封堵治疗赢得宝贵的时间和机会，提高患者生存率。本研究中，2例介入封堵及2例外科修补的患者在术前进行了IABP的过渡性支持治疗。但内科保守治疗只是一种姑息性治疗，VSR引起突发心室水平左向右分流，使心排量急剧下降，多数患者迅速发生心力衰竭及心源性休克，短期内常因病情突然恶化而死亡。本组中药物治疗的另2例患者虽然应用了IABP，但仍在等待外科手术过程中死亡。对于穿孔直径较大，经药物及IABP治疗，血流动力学仍然不稳定的患者应尽早进行外科手术。既往认为VSR修补手术在AMI发生后4～6周进行较为安全，但穿孔后1周内病死率高，多数患者依靠内科保守治疗难以维持到外科手术阶段，因此目前主张早期手术治疗，美国心脏学会/美国心脏病学学会推荐应对VSR的患者进行急诊VSR修补术同时行CABG术［5］。

近几年，介入封堵治疗VSR也取得了良好的效果，现成为早期治疗AMI合并VSR的另一种有效方法。国内学者报道35例AMI合并VSR患者进行室间隔封堵术，平均随访53个月，80%患者存活［6］。Thiele等［7］探索了为AMI并发VSR的患者在急性期实施即刻封堵术，29例患者从穿孔至封堵平均时间为1 d，30 d生存率为35%，平均随访730 d，生存率为31%。本组中2例行介入封堵室间隔缺损的患者，均为3支病变，AMI发病后进行急诊冠脉支架置入术，住院期间发生VSR，心功能分别为KillipⅢ、Ⅳ级，介入封堵治疗效果理想，出院半年复查时心功能NYHAⅠ级。本研究结果显示，死亡组与存活组之间在临床特征上无统计学差异。考虑主要与病例数量少有关。从趋势上看，介入及外科手术治疗的患者存活比例相对较高，急性期进行再灌注治疗的患者及择期进行缺损修复的患者死亡率有降低趋势。因此建议对有条件进行急性期再灌注治疗及缺损修复的患者应进行该项治疗措施。

本研究结果提示：老年、罪犯血管完全闭塞且无侧支循环、急性前壁心肌梗死患者易于发生VSR。女性及穿孔直径大者有相对更高的死亡率。IABP辅助治疗有助患者渡过急性期；外科手术患者预后较好，介入封堵是安全可行的，再灌注治疗及缺损修复等积极的治疗措施可能有利于患者预后的改善。住院30 d存活的患者随访半年短期生存率好。

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