急性心肌梗死患者住院期间新发心房颤动的多因素分析

刘晓东，张冠茂，刘节武，贾志梅，贾志军

（1.中国医科大学附属第一医院心血管内科，沈阳 110001；2.广西省南宁市武鸣县人民医院急诊科，南宁 530100）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）后新发心房颤动（atrial fibrillation，AF）是急性心肌梗死住院期间和长期死亡率的独立预测因素［1］。有研究表明，AMI死后住院期间新发心房颤动增加患者死亡以及中风的风险。国外文献报道AMI并发AF的发病率一般为5%～10%，AMI合并房颤比不合并房颤的预后差，且新发心房颤动比AMI之前即合并房颤的预后更差［2］。因此，此种新发心房颤动不应该简单视为AMI的并发症而被忽略。本研究旨在探讨影响AMI患者住院期间新发心房颤动的因素，达到提早防治、改善预后的目的。

1 材料与方法

1.1 研究对象

收集2010年8月至2011年12月间在中国医科大学附属第一医院心血管内科住院首次诊断为AMI（ST段抬高或者非ST段抬高）患者共444例，其中窦性心律组391例，新发房颤组53例。

1.2 排除标准

（1）既往有房颤病史；（2）呼吸衰竭（PaO2＆lt;60 mmHg或者伴有PaCO2＞40 mmHg）；（3）合并严重肝功能不全（GPT升高大于正常参考值的3倍以上）或者肾功能不全（血肌酐＆gt;265 μmol/L）；（4）合并心脏瓣膜病；（5）既往有甲亢病史或者入院查甲状腺功能异常

1.3 数据收集

数据收集终点为AMI住院后被记录到新发心房颤动（新发心房颤动的定义：住院期间任何被记录到的房颤，包括阵发性房颤和持续性房颤［3］），所有患者在住院期间1周内给予连续心电监护，住院72 h内每天均记录12导联心电图1份。

1.4 收集内容

（1）患者的一般情况：性别、年龄、入院日期、住院天数等。（2）既往病史：是否患高血压病、糖尿病、脑血管病、吸烟、饮酒等。（3）入院检查：次日的空腹血糖（fasting blood⁃glucosecardiac troponin，FBG）、肌钙蛋白（cardiac troponinIc，TnI）、肌酸激酶同工酶（creatinkinaseisoenzyme，CKMB）、血钾、糖化血红蛋白（hemoglobin A1C，HbA1C）、谷草转氨酶（glutamic⁃oxalacetic，GOT）、谷丙转氨酶（GPT）、血肌酐（creati⁃nine，Cr）、光抑素c（cystainc，CySc）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterin，LDL⁃c）、血压。（4）住院期间的用药情况：抗凝、抗血小板、他汀类、血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensinconvertin⁃ganzymeinhibitior，ACEI）、钙离子拮抗剂（calcium⁃channelblocker，CCB）、β⁃受体阻滞剂、利尿剂等。所有患者的数据被回顾性收集并统一输入数据库。

1.5 分组方法

根据患者住院期间是否发生房颤分为窦性心律组和新发房颤组。

1.6 AMI住院期间新发房颤多因素分析赋值方法

（1）年龄：﹤60岁=0，60～69岁=1，≥70岁=2；（2）血K+：实际检测值（mmol/L）；（3）光抑素c：实际检测值（mmol/L）；（4）平均动脉压（mean artery pres⁃sure，MAP）：实际测量值经公式计算；（5）性别：男性=1，女性=2；（6）空腹血糖：﹤7 mmol/L=1，≥7 mmol/L=2；（7）高低密度脂蛋白胆固醇血症：有=1，无=0；（8）吸烟：有=1，无=0；（9）饮酒：有=1，无=0；（10）脑血管病：有=1，无=0；（11）糖尿病：有=1，无=0；（12）Killip分级：无心衰（Ⅰ级）=1，有心衰（Ⅱ～Ⅳ级）=2；（13）药物：服用=1，未服用=0；（14）新发房颤：有=1，无=0。

1.7 统计学分析

2 结果

本研究共收集样本444例，其中新发心房颤动组53例，其发病率为11.9%。AMI患者住院期间新发心房颤动单因素分析结果：经单因素分析可见年龄、性别、吸烟、空腹血糖、Killip分级、应用ACEI、他汀类、β⁃受体阻滞剂、以及利尿剂差异有统计学意义，可进入多因素分析，见表1。

表1 急性心肌梗死患者住院期间新发心房颤动单因素分析Tab.1 The singer risk factor analysis of new onset atrial fibrillation in patients with acute myocardial infarctionduring hospitalization

AMI患者住院期间新发房颤多因素分析结果：多因素分析结果可见年龄、Killip分级、使用β⁃受体阻滞剂差异有统计学意义，其中心功能状况占重要地位见表2。

表2 急性心肌梗死患者住院期间新发心房颤动多因素分析Tab.2 The multiple risk factors analysis of new onset atrial fibrillation in patients with acute myocardial infarction during hospitalization

3 讨论

AMI新发房颤是AMI后常见的心律失常之一。Jabre等［4］对1970年至2010年世界范围内房颤死亡率评估的心肌梗死相关研究进行的回顾性荟萃分析发现，对于新发房颤患者而言，死亡优势比为1.37。而既往有房颤史的患者的死亡优势比为1.28。提示新发房颤与心肌梗死后的死亡风险增加有关。国内文献报道其发病率为10%～15%［5］。本研究的发病率为11.9%，与其基本相似。有关AMI后新发房颤的发生机制比较复杂，心包炎症、心房缺血或者心房梗死、儿茶酚胺的增加、代谢异常、炎症反应等均可能与其相关［6］。

研究表明，AMI尤其是大面积心肌梗死后，心室收缩功能严重受损，同时冠心病患者往往有不同程度的舒张功能不全，使心房压力增加导致急性的心房扩张。扩大的心房可以发生电活动改变，使心房的有效不应期缩短，从而容易发生房颤。最近也有研究表明，功能性二尖瓣返流及其严重程度与AMI后新发房颤直接相关［7］。其可能机制是急性心肌梗死致腱索或乳头肌缺血或房室环相对扩大，出现二尖瓣关闭不全，产生功能性的二尖瓣返流。这种返流会使心房的压力进一步升高，从而加速房颤的发生。而房颤发生以后，如果心室率显著增快，心肌耗氧增加导致心肌缺血缺氧加重，梗死面积可能会继续扩大，从而加重心力衰竭，形成恶性循环。我们的研究也显示AMI后心力衰竭是促使房颤发生的危险因素，因此尽早改善心功能，阻断房颤和心力衰竭之间的恶性循环，可能减少不良事件的发生。另外我们的研究发现，随着患者年龄的增大，房颤的发病率逐渐增加，同Wolf报道的结论基本一致［8］。其机制可能是因衰老导致窦房结退行改变，心电活动不稳定。

AMI后神经体液因素亦参与新发房颤的发生，交感神经兴奋为其中的表现之一。由于交感神经兴奋产生大量的儿茶酚胺类物质可导致房颤的发生，房颤发生时，心房和心室收缩失去同步化，心肌电活动不稳定，心肌耗氧也会增加，两者相互影响。多个临床试验已经表明，β⁃受体阻滞剂可以阻断交感神经的兴奋性，减少心肌耗氧，有助于减少房颤的复发，而心衰时使用β⁃受体阻滞剂可减轻左房负荷、逆转左房重构，这有利于预防房颤发生。我们的研究结果也显示β⁃受体阻滞剂是AMI后新发房颤的保护性因素。此结果提示我们，在无禁忌的情况下早期使用β⁃受体阻滞剂可以减少房颤的发生，从而达到早期预防和改善预后的目的。

在我们的研究中，单因素分析结果提示ACEI类药物可能在某种程度上减少AMI后房颤的发生。有证据显示，房颤患者脂肪组织血管紧张素转换酶（ACE）水平增加。ACE和RASS多态性等都可能增加患者发生AF的危险［9，10］。肾素—血管紧张素—醛固酮系统（RAAS）在AF的发生中起到主要作用［11］。因此ACEI通过阻断RASS系统可抑制心房电重构和结构重构，从而预防急性心肌梗死后房颤的发生。

他汀类药物防治动脉粥样硬化的机制是多方面的，包括稳定斑块、抗纤维化、抗炎等。有文献报道：炎性反应是AMI后新发房颤发生中的重要机制之一。在这些患者中，炎性反应的标志物有不同程度的升高［12］。我们在单因素分析中发现他汀类药物成为一个保护性因素，提示在AMI后新发房颤的患者中，他汀类的抗炎作用有可能预防此类心律失常的发生。

众所周知，利尿剂是治疗心力衰竭的基础药物之一。我们的单因素分析结果显示利尿剂在AMI后新发房颤的发生中具有保护作用，其可能机制在于减少血容量，从而减轻左房压力。利尿剂的副作用之一是离子紊乱，离子紊乱又可诱发心律失常，而我们通常是联合使用排钾利尿剂和保钾利尿剂。因此可保持离子水平的稳定，从而不增加心律失常发生的风险，该种使用方法与文献报道基本一致［13］。因此，利尿剂或许也是AMI后新发房颤的另外一个保护因素。

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