70例关节病型银屑病的临床分析

兰菲，耿龙，姚放，张冬霞

（中国医科大学附属第一医院皮肤科，沈阳 110001）

关节病型银屑病是指同时伴有血清学检查阴性的关节炎性病变的银屑病，约占银屑病患者的5%～30%［1］。该病在临床上有一定的特殊性，本文分析我院确诊的70例关节病型银屑病住院患者的病历资料，旨在提高和加深对本病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料

70例关节病型银屑病系2005年1月至2012年11月于我院风湿免疫科和皮肤科住院患者，其中男44例，女26例，男∶女为1.69∶1，年龄15～81岁，平均（41.47±13.97）岁。

1.2 方法

参照Moll⁃Wright临床分型标准［2］对上述70例关节病型银屑病患者的病历资料进行整理、归纳、分析。仅符合1种临床亚型者为单纯型，同时符合2种或2种以上亚型者称为重叠型，不能纳入任何类型者称为未定型［3］。

1.3 统计学分析

采用SPSS 17.0统计软件对数据进行统计学分析。正态分布的计量资料以±s表示。P＆lt;0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 发病情况

本组资料中银屑病皮损发病年龄4～60岁，平均（30.78±12.91）岁，病程7 d～50年，平均（13.33±11.68）年；关节炎发病年龄7～81岁，平均（39.78±14.48）岁，病程20 d～35年，平均（4.98±6.06）年。确诊为关节病型银屑病时的年龄15～81岁，平均（41.47±13.97）岁，以皮损为首发者54例，从银屑病皮损出现到出现关节炎症状的间隔时间6个月～49.92年，平均（11.93±11.63）年；同时发病7例；以关节炎为首发者8例，从出现关节炎症状到银屑病皮损出现的间隔时间5个月～35年，平均（9.78±10.96）年。10例（14.29%）患者有银屑病家族史，3例（4.29%）患者有关节炎家族史，有家族史和无家族史患者平均发病年龄分别为（27.58±10.27）岁和（29.46±12.58）岁，差异无统计学意义（P＆gt;0.05）。

2.2 临床表现

2.2.1 关节炎表现：首发关节：手足小关节38例（54.29%），膝关节14例（20.00%），腕关节10例（14.29%），踝及肘关节各9例（各12.86%），髋关节和腰臀及骶髂关节各8例（各11.43%），肩关节5例（7.14%），下颌关节3例（4.29%），上述统计包含首发关节为单个关节首发和多个关节首发两种情况。过程中各关节受累发生的概率：远端指（趾）关节30例（42.86%），膝和脊柱关节各28例（各40.00%），腕关节27例（38.57%），踝关节17例（24.29%），肩关节16例（22.86%），肘关节14例（20.00%），胸肋关节和近端指间关节各12例（各17.14%），髋关节11例（15.71%），颞颌关节4例（5.71%）。关节炎不对称发病19例（27.14%），单纯四肢大关节受累者12例（17.14%）；28例脊柱损害中表现为腰骶关节症状为主者23例，颈椎病变者5例。外周关节炎主要表现为关节活动受限，关节周围软组织红肿疼痛，关节腔积液，关节畸形；脊柱炎主要表现为脊椎及椎旁压痛，活动受限，晨僵，生理弯曲消失。皮损类型与关节炎类型关系见表1。

2.2.2 皮损情况：累及头皮者37人（52.86%），其中14人仅头皮受累；躯干24人（34.29%），四肢33人（47.14%），皮损分布全身的有20人（28.57%）。46例（65.71%）有指（趾）甲损害，包括甲浑浊、顶针样凹点、甲板增厚、变色、粗糙不平、碎裂和剥离。

2.2.3 关节外表现：本组患者中12例（17.14%）住院治疗过程中出现发热、不适、乏力、咽部疼痛。累及肾脏（尿蛋白阳性）16例，累及肺（间质性病变）4例，累及心脏（窦性心动过缓）及出现反复口腔溃疡、高尿酸血症、泌尿系统症状者各2例，反复双眼角膜炎1例。

2.3 实验室检查

本组类风湿因子检测57例，阳性16例（28.07%）；血沉检测58例，＆gt;25 mm/h者41例（70.69%）；C反应蛋白检验51例，升高47例（92.16%）；血常规检测56例，白细胞计数＆gt;10×l09/L者11例（19.64%）；抗核抗体检测46例，5例（10.87%）阳性，滴度在1∶40～1∶320之间；免疫球蛋白、补体检测50例，IgG增高15例，IgA增高11例，IgM下降7例；血清蛋白电泳检测42例，白蛋白下降26例，α2球蛋白升高18例，β球蛋白升高5例，γ球蛋白升高23例；纤维蛋白原检测40例，31例（77.50%）升高；组织相容性白细胞抗原HLA⁃B27检测38例，13例（34.21%）阳性且均为累及脊柱者，其中8例（61.54%）累及骶髂关节，25例HLA⁃B27（-）患者中有11例（44.00%）累及骶髂关节；抗环瓜氨酸肽抗体检测13例，3例（23.08%）阳性；尿蛋白检测67例，16例（23.88%）阳性，8例微量，5例（1+），3例（2+）。

表1 银屑病皮损类型与关节炎分型的关系（例）

2.4 X线表现

70例中共有53例接受X线检查：手足关节30例，24例有病变；膝关节15例，12例有病变；踝关节2例，1例有病变；肩关节7例，3例有病变；脊柱32例，29例有病变；腕关节7例，6例有病变；髋关节2例，均有病变。常见X线表现：关节面模糊、粗糙，呈鼠咬状骨质破坏，边缘可见增生硬化，关节间隙宽窄不等（多数变窄）、融合及软骨下硬化，关节骨质轻度疏松，关节旁软组织密度增高，轻度肿胀。脊椎改变多表现为各椎体退行性变或竹节样变，骨质增生，少数伴骨桥形成，骨小梁模糊，椎间隙狭窄，前、后纵韧带略钙化，2例表现为强直性脊柱炎患者脊柱呈竹节样改变。

3 讨论

银屑病关节炎国外临床研究表明男女罹患的机会相仿［4］，但近年来一些国内临床研究表明男性发病率高于女性［5］。我们的研究中男性略高于女性，有银屑病或关节炎家族史者与无家族史者比较发病年龄无差异。本组银屑病皮疹的发生多早于关节炎，关节炎为首发症状的患者易误诊为类风湿性关节炎、强直性脊柱炎或痛风等疾病。因此对这部分患者的诊断应引起足够重视，还有很少一部分患者皮疹与关节炎同时发生。

本文中关节病型银屑病可累及全身各个大小关节，以远端指（趾）关节受累最常见。首发关节以手足小关节、膝关节最多，皮损累及头皮和四肢伸侧者多见。本组患者中有远端指（趾）关节炎者占甲病者的65.22%，与Miriam等［6］报道一致。本组临床分型中最常见的是远端指（趾）关节型和非对称性少关节型。虽然Moll⁃Wright的关节炎分型标准最常用，但因关节病型银屑病的病程为慢性进行性，该分类方法也就有一定的局限性。McHugh等［7］通过对87例关节病型银屑病患者5年的前瞻性研究发现，5年后患者的分型组成百分比与研究开始时相比有很大的变化，故更恰当的分型方法尚待确定。类风湿因子的检测有助于关节病型银屑病与类风湿性关节炎的鉴别诊断，但类风湿因子阳性可见于约30%的普通人群，故类风湿因子阳性并不能排除关节病型银屑病的诊断，需结合其他临床资料进行判断［8］。实验室检查中，血沉与C反应蛋白呈正相关，两者与急性关节肿痛也呈正相关。提示二者可能是判断关节病型银屑病病情活动情况和药物疗效的重要指标。Dafna等［9］通过对365例患者的前瞻性研究发现，血沉不快是关节病型银屑病的保护性因素，入院前大量药物滥用则是危险因素。病情活动时可伴有血清蛋白电泳中白蛋白下降、γ球蛋白及纤维蛋白原升高、抗核抗体阳性等血清学改变和尿蛋白阳性。国外有文献报道关节病型银屑病可同时合并Sjögren′s综合征［1］，提示在关节病型银屑病患者中可同时存在免疫异常。本组HLA⁃B27阳性者累及骶髂关节更多见。近十余年来出现了多种对类风湿性关节炎诊断具有重要价值的自身抗体，其中抗环瓜氨酸肽抗体具有较高的敏感性（55%～80%）和特异性（90%～98%）［10］。2001年Bizzaro等［11］提出在类风湿性关节炎患者中检测出抗环瓜氨酸肽抗体比IgM型类风湿因子有更高的特异性，所以关节病型银屑病患者抗环瓜氨酸肽抗体阴性则可以排除类风湿性关节炎的可能。本组提示抗环瓜氨酸肽抗体阳性不一定都可诊断为类风湿性关节炎，还需结合病史、临床表现和其他相关检查。

关节病型银屑病的治疗目的是控制炎症过程，减轻或消除皮肤损害，保持关节功能，预防和阻止关节骨质破坏。治疗关节病型银屑病的一线药物主要为非甾体抗炎药，二线药物为缓解病情的抗风湿药，包括甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶、环孢素等［11］。非甾体抗炎药适用于轻中度活动性关节炎，对皮损和关节破坏均无效。柳氮磺吡啶和雷公藤多苷对非甾体抗炎药治疗效果不佳的病例有效。甲氨蝶呤对银屑病皮损和关节病变均有显著疗效，临床最常用于破坏性或严重性关节病型银屑病。来氟米特作为一种新型的抗风湿药，可改善关节病型银屑病患者的皮肤和关节症状。环孢素对关节病型银屑病的银屑病皮损和关节病变均有效，可用于重症银屑病的治疗；阿维A可使银屑病皮损消退但对关节症状无益；小剂量糖皮质激素在有系统性损害和难以控制的发热时可适当应用。新型生物制剂如肿瘤坏死因子α抑制剂可很好地改善关节病型银屑病患者关节症状、关节功能和生存质量，并显著延缓关节的放射学进展，应用前景广阔。

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