肾衰方联合中药贴敷治疗慢性肾脏病2～4期90例

黄永辉

(辽宁中医药大学附属医院，沈阳110032)

慢性肾脏病(CKD，chronic kidney disease)是我国高发疾病，截至2012年，统计结果显示我国成人慢性肾脏病患病率已达到10.8%［1］，国内外肾脏病科医师均在不断寻求和完善慢性肾脏病一体化治疗的最佳方案，中医学在此领域同样取得了一定的成绩。肾衰方是我院肾脏病科应用多年的口服中药汤剂协定处方，针对脾肾两虚兼湿浊血瘀型患者具有较为理想的疗效。为观察中医内外联合疗法在慢性肾脏病一体化治疗中的效果，我科近年来开展在口服中药汤剂的基础上联合中药贴敷及神灯照射疗法治疗慢性肾脏病，在症状改善方面取得满意疗效，现对我科90例慢性肾脏病患者进行回顾性分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部病例来自2013年1月—2014年6月辽宁中医药大学附属医院肾脏病科以“慢性肾功能衰竭”为第一诊断的患者。根据住院号半随机选取慢性肾脏病2～4期患者90例，每期各30例，分为治疗组和对照组，各组间性别及年龄分布比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 符合2012年KDIGO指南中慢性肾脏病诊断标准，分期标准基于肾小球过率的评估值(eGFR)，eGFR计算采用慢性肾脏病-EPI公式。

1.2.2 中医辨证标准 符合2006年中华中医药学会肾病分会制定的《慢性肾衰竭的诊断、辨证分型及疗效评定》中主症为脾肾气虚证，兼症为湿浊证及瘀血证者。

1.3 入选标准 1)慢性肾脏病2～4期;2)符合中医脾肾气虚合并湿浊瘀血证患者;3)年龄在18～70岁;4)住院次数≤3次。

1.4 排除标准 1)妊娠及哺乳期妇女;2)使用降氮药物;3)存在严重感染及创伤，或接受任何外科及妇科手术治疗;4)皮肤过敏者。

1.5 治疗方法

1.5.1 治疗组 予肾衰方水煎剂100 mL，3次/d，餐后口服，药物组成:黄芪、太子参、半夏、陈皮、山药、牡丹皮、吴茱萸、茯苓、白术、菟丝子、丹参、熟地黄、佩兰、大黄、砂仁、藿香;中药贴敷方，贴敷双肾俞、双脾俞和双侧三阴交，并予神灯照射30 min，1次/d，贴敷处方:菟丝子、延胡索、佩兰、红花。西药予常规控压、调脂等对症治疗。

1.5.2 对照组 予中成药海昆肾喜胶囊，2粒/次，3次/d，口服。西药治疗同治疗组，2组均以平均住院天数2周为1个疗程。

1.6 观察指标 观察治疗前后血清指标的改善情况，并根据《中药新药临床研究指导原则》［2］主要针对倦怠乏力、腰酸膝软、食少纳呆及恶心呕吐4个临床症状的变化进行分析比较。

1.7 疗效标准 采用2006年中华中医药学会肾病分会制定的中医证候分级量化标准，舌脉具体描述不予记分。按照Stanghellini标准，无症状记0分，轻度记1分，中度记2分，重度记3分。

1.8 统计学方法 统计分析采用SPSS 13.0软件，正态分布计量资料用均数±标准差(±s)表示，2组间比较采用配对t检验;同期组间比较采用成组t检验;偏态分布计量资料用中位数(四分位数)表示，两相关样本偏态数据比较采用Wilcoxon检验，两独立样本偏态数据及等级资料比较采用Mann-Whitney U检验;计数资料采用Fisher确切概率法检验。P＜0.05为具有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗前后血肌酐值及eGFR比较 见表1。

表1 2组治疗前后血肌酐值及eGFR比较情况(±s)

表1 2组治疗前后血肌酐值及eGFR比较情况(±s)

注:与对照组比较，#P＜0.05

eGFR/(mL/min)分期 组 别 例数 Scr/(μmol/L)治疗前 治疗后CKD 2 期 治疗组 18 106.12 ±11.92 97.74 ±11.44 60.67(60.30～62.58)67.88(64.29～72.51)治疗前 治疗后对照组 12 105.28 ±15.81 98.73 ±17.23 60.66(60.17～61.72)61.40(60.42～62.66)CKD 3 期 治疗组 17 173.42 ±27.77 122.79 ±19.54# 32.64(30.59～37.43)51.65(43.39～66.25)#对照组 13 156.02 ±36.93 141.24 ±29.19 36.84(33.11～49.00)43.03(37.89～50.61)CKD 4 期 治疗组 18 300.00 ±61.69 202.39 ±69.21# 16.48(15.31～19.41)25.10(20.63～46.11)#对照组 12 290.94 ±55.22 255.68 ±60.23 16.47(15.41～20.94)20.27(17.77～23.20)

2.2 中医症状分级量化积分比较 见表2。

表2 中医症状分级量化积分比较 分

2.3 2组治疗前后证候疗效比较 见表3。

表3 2组治疗前后证候疗效比较 例(%)

2.4 2组治疗前后主要症状总有效率比较 见表4。

表4 2组治疗前后主要症状总有效率比较 例(%)

2.5 2组治疗前后疾病疗效比较 见表5。

表5 2组治疗前后疾病疗效比较 例(%)

2.6 不良反应 治疗组出现轻度腹泻，为正常药效作用现象，且停药后消失。

3 讨论

慢性肾脏病多属中医“虚劳”“关格”等范畴，“脾肾两虚、浊毒内蕴”为多数患者共见病理改变，几乎贯穿了疾病始终，但各个病程阶段及证候类型所表现出的病变比例有所不同，自慢性肾脏病3期起以湿、瘀、毒为代表的各种病理产物随之积聚，形成虚实夹杂之证，且正虚与邪实相互为患。中药内治法与外治法联合治疗慢性肾脏病充分发挥了中医的治疗优势，清·徐大椿所言“汤药不足尽病……用膏药贴之，闭塞其气，使药性从毛孔而入其腠理，通经活络，或提而出之，或攻而散之，较服药尤为有力”，中药贴敷疗法作为中医外治法之一，结合了中药配伍之精妙和针灸经络学说之大成，临证使用，效如桴鼓。肾衰方乃根据慢性肾脏病中医病机特点将六味地黄汤与六君子汤化裁而成，涵盖了对慢性肾脏病脾肾两虚、浊毒内蕴主要病机特点的治疗，兼顾先后天不足以及久病入络之瘀象。

我科肾衰贴敷方仅菟丝子、佩兰、红花、延胡索4味中药，但治疗原则与方法同肾衰方相类似，即补益、化浊和活血。菟丝子入肾、脾、肝经，为平补之药，对温补肾气疗效甚佳，且不燥烈滋腻;佩兰为芳香化浊之要药，入脾胃;红花，入肝、心经，为通经活血之要药，佩兰、红花配伍，浊瘀共除，以求邪去正安。方中加入延胡索，主要借其行气止痛之效，对慢性肾脏病患者腰痛、骨痛、胃痛等疼痛起到辅助止痛的作用。贴敷穴位同样为兼顾慢性肾脏病病机而设，双侧脾肾二俞，《难经》云“阴病行阳……故令募在阴，俞在阳”，遵《素问·阴阳应象大论》“从阳引阴”之道，今取脾肾二俞以补益脾肾，先后天共资。三阴交乃调摄肝脾肾三脏之要穴，为足三阴经之交会穴，对肝脾肾均有调补作用。穴位贴敷与内服中药汤剂可达到协同补泻的效果。

肾衰方亦补亦泄，由六味地黄汤与六君子汤化裁而成。以参、芪为君，相须为用，大补元气。臣以补益脾肾与芳香泄浊之剂。六味地黄汤是补肾的著名方剂，肾衰方主要借鉴了六味地黄汤平补的制方特点，而非侧重滋阴。在主要症状改善情况来看，倦怠乏力及腰酸膝软症状的改善即为补益作用的体现，在慢性肾衰早、中期，正气渐衰，浊邪未盛，因此当以补益为主，辅以泄浊。六君子汤是在四君子汤的基础上加入了陈皮、半夏两味药而成，不燥不烈，取“君子致中和”之意，符合慢性肾脏病清补以防滋腻之原则，同时加大了健脾祛湿之力;佐以藿香、佩兰、砂仁，同入中焦脾胃，与六君子汤协同健脾利湿、芳香化浊;丹参、大黄、牡丹皮同入血分，凉血活血，使瘀去络通［4］。全方兼顾脾肾双补以及湿、毒、瘀共除，集扶正、祛邪于一方中。从观察结果可看出，肾衰方对慢性肾脏病中晚期者具有更明显的降氮及改善消化道症状的作用，推测可能与方剂中利湿泄浊化瘀之剂相关。肾衰方能够扶正祛邪，对消化道症状具有较理想的疗效，弥补了现代医学治疗的不足。

现代药理学对六味地黄丸在肾脏病领域的研究成果较为丰富，实验证明，六味地黄丸可以通过减少肾小管-间质区 HIF-1α、CTGF［3］等促纤维化因子基因表达、调节血液中 ET及 NO水平［5］、调节 MMP-2/TIMP-2蛋白表达及减少ECM沉积［6-7］来缓解肾间质纤维化进程。而六君子汤可通过提高空腹血浆胃动素、胃泌素等肠道激素来改善消化不良症状［8-9］，还可通过提高脾脏淋巴细胞增殖能力和NK细胞活性来提高免疫力［10-11］。总体来说，中药内外联合治疗方法给慢性肾脏病的治疗带来了新的思路和途径，在取得一定疗效的同时，仍存在许多不足和可供开发的空间，尚需在提高贴敷透皮吸收度和中药汤剂有效成分提纯方面进行更多的研究。

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