PPH术中改良单荷包四点牵引法应用分析

王方平 单剑锋 严富国 浙江省新昌县人民医院 新昌 312500

2005年9月—2012年3月笔者使用国产33mm直管型肛肠吻合器及采用改良单荷包四点牵引法对368例Ⅲ、Ⅳ度痔患者行吻合器痔上黏膜环切术（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）治疗，取得满意疗效。现报道如下。

1 临床资料

本组男282例，女86例，年龄21～78岁，平均（48.3±3）岁；病程 1.5～35 年，平均（11.5±2）年。根据2005年中华医学会外科学会肛肠外科学组修定的《痔诊治暂行标准》诊断分类[1]：Ⅲ度痔232例，Ⅳ度痔136例；368例中曾接受过药物治疗227例，硬化剂治疗18例，接受激光治疗12例，外剥内扎术治疗14例，伴血栓形成者32例。

2 治疗方法

术前常规清洁灌肠1次，术前30min静脉滴注足量广谱抗生素1次，采用腰麻或骶麻，膀胱截石位，麻醉成功后，常规肛周备皮，消毒，铺巾，逐步扩肛达四指后并持续1～3min，用3把组织钳分别在3、7、11点处夹住肛缘皮肤使痔块轻度外翻，放入肛管扩张器，松开组织钳，用7号缝线固定扩张器于肛周皮肤上，抽出内蕊，目测齿线与将做荷包线间的间距；于齿状线上2.0～4.0cm处，用7号丝线从3点进针，作同一平面直肠黏膜下完整荷包缝合，针距约0.5～0.8cm，然后在6、9、12点处各用7号丝线缝合1针。女性患者缝合时，左手食指可伸入阴道内，防止缝入阴道后壁。置入吻合器后，先收紧结扎3点处荷包线，再在6、9、12点处分别打结固定，四点分两组，临近两点为一组，用钩线器分别从吻合器对称两侧孔拉出，持续均匀向外牵引。同时助手打开吻合器保险，逐渐旋紧并击发吻合器，压迫30～40s后,旋开吻合器取出，检查吻合口有无出血，有活动性出血者，用3-0可吸收线缝扎止血；取出切割槽内组织，检查组织环的完整性和均匀性，并常规做病理检查，外痔皮赘明显者可行小V形切口切除。术后继续应用广谱抗生素1～3天预防感染，第2天开始每晚口服石蜡油30mL至出院前晚。

3 治疗结果

平均手术时间 20min（10～30min），术后痔块回缩明显，平均住院时间3.0天（2～4天）；术后肛门不适或疼痛218例（59.2%），大多轻微，仅12.0%需要给予止痛剂；尿潴留44例（12.0%）；术后出血25例（6.8%），主要是大便带血，大多无需特别处理，有2例术后6～8天出血较多，给予局部缝扎止血处理后缓解；肛门狭窄2例；本组未出现感染、直肠穿孔、大便失禁及直肠阴道瘘。术后随访6～18个月，无复发。

4 讨 论

对于Ⅲ、Ⅳ度痔的治疗，以前常用的方法是“外剥内扎术”，该术式简单、效果好、费用低，但术后肛门部水肿、疼痛持续时间长、创面愈合慢，且术后肛门失禁、出血及肛管狭窄等发生率较高。而近年发展起来的PPH术的原理与外剥内扎术完全不同，该法是将齿状线以上2.0～3.0cm的直肠黏膜环行切除，使下移的肛垫上移，既保留肛垫的生理机能，又减轻术后疼痛感[2]。目前，多数学者[3-4]认为PPH治疗Ⅲ、Ⅳ度痔，具有手术时间短、创伤小、恢复快、并发症发生率低等优点。PPH术常见并发症有：

4.1 肛门不适或疼痛 多数患者在术中击发吻合器时或术后出现不同程度的肛门不适或疼痛，本组术中疼痛多，见于旋紧击发吻合器时，多呈短暂痉挛性不适或疼痛，旋开吻合器后自行缓解。部分患者术中及术后均出现，分析其与术中扩肛、牵拉及吻合肠壁、刺激内脏神经等有关。肛门疼痛以术后第1天为重，后逐渐减轻。个别可持续2周左右，排便时加重。这可能与牵引黏膜力度太大、切除组织达肌层以及扩肛引起括约肌痉挛、甚至撕裂、术后肠管肿胀有关。本组有8例疼痛较重，且持续时间长达5～8天，考虑是吻合口距齿状线较近、吻合钉刺激齿线附近的躯体性感觉神经所致，因此，笔者认为术中应防止吻合口过低，距齿状线不应小于1.0cm。

4.2 尿潴留 与麻醉、输液的量和速度以及肛门括约肌痉挛有关，女性患者术后大多可自行排尿，无需留置导尿管，而对于60岁以上特别是有前列腺增生症状的男性患者，术后常规留置导尿1天。另外，采用腰麻或骶麻，减小输液的量和速度，有助于降低术后尿潴留的发生。

4.3 吻合口出血 是PPH常见并发症，可分为术中出血及术后出血。术中大出血可能是由于吻合器激发过程中未完全切割痔上黏膜，或取出吻合器过程中过度牵拉，动作粗暴，造成吻合口撕裂。术中吻合口少量出血或渗血，这可能与切割组织不均匀，吻合钉脚间组织少，压力不够等有关，用温盐水纱布压迫或可吸收线缝扎可止血。因此，荷包缝合应在黏膜下层进行，不应太深或过浅。另外，荷包缝合要完整,旋紧吻合器的过程中要将荷包缝合的直肠黏膜全部嵌入切割槽，击发吻合器要充分彻底。笔者采用改良单荷包四点牵引法持续均匀向外牵引，形成直肠黏膜环的四点牵引；并保持吻合器关闭状态30～40s；取出过程中逐步旋松吻合器，轻柔取出吻合器伞端，避免粗暴动作，取得良好效果。一旦发生吻合口撕裂，立即用可吸收线缝合修补止血。患者术后应保持大便软化通畅，术后第2天开始每晚口服石蜡油30mL至出院前晚。术后早期应避免骑自行车及剧烈运动。术后大出血者，往往需要再次手术缝扎止血。因此，对行PPH患者，术中应常规检查吻合口出血的情况，检查切割组织环的完整性和均匀性有助于正确判断有无吻合口出血。

4.4 吻合口狭窄 报道较少，姚礼庆等[3]认为其主要原因是吻合口过高且荷包缝合时不在同一水平面所致。PPH术开展早期，众多学者将吻合口选在齿状线上约5.0cm处。目前多数学者认为吻合口应选在距齿状线2.0～3.0cm处，不但治疗效果好，患者满意度高，而且出现狭窄的机会减少。本组发生2例，见于开展PPH早期的病例。经手指扩肛及腔内气囊扩张治疗痊愈。

4.5 其他并发症 本组均未出现感染、直肠穿孔、大便失禁、直肠阴道瘘。姚礼庆等[3]报道1例PPH术后局部感染患者，以难治性的疼痛和低热为主要表现，给予局部柳氮磺胺吡啶栓和静脉使用抗生素等处理后症状好转。我们采取术前常规清洁灌肠1次，术前30min静脉滴注足量广谱抗生素1次，术后继续应用1～3天预防感染。Ripetti等[5]报道1例PPH术后直肠穿孔合并后腹膜气肿和纵隔气肿的病例，分析原因可能是荷包缝合太深、切除深度达到或穿透肠壁浆肌层。另外，对于女性患者，在缝合直肠前壁时及击发吻合器前，左手食指伸入阴道内作指诊，可有效防止直肠阴道瘘的发生。

［1］杨新庆.解读《痔诊治暂行标准》［J］.中华全科医师杂志，2005，4（7）：406-407.

［2］姚礼庆，钟芸诗.吻合器痔固定术的操作要求及术中并发症的预防和处理［J］.中国中西医结合外科杂志，2005，11（1）：10-12.

［3］姚礼庆，钟芸诗，孙益红，等.吻合器痔上黏膜环形切除术治疗重度痔疮的3年疗效评价［J］.中华胃肠外科杂志，2004，7（2）：120-123.

［4］齐占春.PPH治疗重度痔63例疗效分析［J］.中华普通外科杂志，2007，22（2）：148-149.

［5］ Ripetti V，Caricato M，Arullani A，et al.Perforation，retropneumoperitoneum，and pneumomediastinum after stapling procedure for prolapsed hemorrhoids：report of a case and subsequent considerations［J］.Dis Colon Rectum.2002，45（2）：268-270.